人工股骨頭置換與全髖關節置換治療老年股骨頸骨折臨床療效對比

黃常盛 呂正濤 徐敏銘

(1上饒市婦幼保健院骨科，江西 上饒 334000；2上饒清水醫院骨科；3上饒信州惠陽醫院骨科)

隨著人口老齡化，髖部骨折發生率呈上升趨勢，髖部骨折常發生于老年患者，是老年人群發病率和死亡率的主要原因之一，本病致殘率也很高，嚴重影響患者的生活水平〔1，2〕。股骨頸骨折分為囊內和囊外股骨頸骨折，根據其位置，股骨頸骨折可分為頭下型骨折、頸中型骨折和頸基底部骨折，尤其是在老年人中股骨頸頭下型骨折最為常見，發生率超過86%〔3〕。目前，約75%的髖部骨折為女性，約62%的髖部骨折發生在80歲以上。股骨頸骨折有3種常見分類：Garden、Pauwels和AO分類。作為股骨頸骨折最常見的分類之一，Garden分類在體征和治療股骨頸骨折中起至關重要的作用，Garden分類于1961年由RS Garden首次發布，是使用最廣泛的分類〔4〕。股骨頸骨折根據骨折位移分為非位移型(Garden Ⅰ型和Ⅱ型)和位移型骨折(Garden Ⅲ型和Ⅳ型)。Garden Ⅰ型描述不完全或嵌插骨折，Garden Ⅱ型完全性骨折無移位，Garden Ⅲ型完全性骨折伴部分移位，Garden Ⅳ型完全移位完全性骨折。股骨頸骨折是最常見的髖部骨折，通常由高能量創傷引起，每年治療股骨頸骨折的費用巨大，而且未來還會增加。股骨頸骨折的治療應考慮骨折類型和個體化特點，盡量減少不良后果，由于股骨頭血供和特殊的形態解剖結構，股骨頸骨折后股骨頭壞死的整體發生率仍然很高，這種情況嚴重損害生活質量〔5〕。股骨頸骨折是急診室常見的損傷，作為人體最長的骨頭，股骨分為幾個不同部分，包括頭部、頸部、大轉子和小轉子、軸和遠端髁，骨折可能發生在這些區域中的任何一個。影響股骨頸骨折發生率的因素復雜多樣，包括年齡、性別、創傷機制、體重和骨密度等，均會對股骨頸骨折的發生產生影響。股骨頸骨折的發生率隨年齡增長而增加，且此類骨折術后死亡率較高。本研究擬對比分析人工股骨頭置換與全髖關節置換治療老年股骨頸骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上饒市婦幼保健院2013年10月至2020年10月收治的100例老年股骨頸骨折患者，隨機分為兩組，全髖關節置換組53例，采用全髖關節置換術治療，其中男24例，女29例，年齡60～76歲，平均(65.18±4.47)歲；平均體重指數(BMI，23.57±1.75)kg/m2；骨密度(0.53±0.14)g/cm2；根據骨折Garden分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型26例；致傷原因：扭傷5例，摔倒22例，車禍13例，高處墜落13例；受傷至手術時間1～4 d，平均(1.03±0.24)d。人工股骨頭置換組47例，采用人工股骨頭置換術治療，其中男21例，女26例，年齡70～91歲，平均(75.93±5.87)歲；平均BMI(23.47±1.86)kg/m2；骨密度(0.48±0.17)g/cm2；根據骨折Garden分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型22例；致傷原因：扭傷6例，摔倒21例，車禍11例，高處墜落9例；受傷至手術時間1～4 d，平均(1.17±0.31)d。所有患者中合并基礎疾病骨質疏松46例，高血壓14例，冠心病5例，糖尿病14例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，全部患者已簽署知情同意書。診斷標準：符合《實用骨科學》〔6〕中股骨頸骨折的診斷標準且經臨床影像學證實。納入標準：①患者各方面條件滿足手術要求，可以耐受手術者；②無其他重要器官嚴重疾病；③符合人工股骨頭置換術、全髖關節置換術適應證；④美國麻醉師協會(ASA)分級1～3級；⑤臨床及隨訪資料完整；⑥依從性較好者，自愿采用本研究中的治療方法，并簽署知情同意書。排除標準：①其他部位骨折者；②麻醉存在巨大風險者及有凝血機制障礙者；③髖關節畸形或先天性發育不良，嚴重影響髖關節功能評分者；④病理性骨折和陳舊性骨折；⑤認知障礙，不能正常溝通的患者。

1.2術前準備 入院后患者均予術前患肢側皮牽引或不牽引，并予消腫、止痛等對癥處理。積極行合并疾病及內科疾病治療，使身體狀態盡快達到耐受手術及術后康復的要求。同時，術前對股骨干髓腔大小和長度進行測量準備，即攝患側(包括膝、髖關節)及健側股骨全長X線片，并在X線片上測量股骨長度及股骨狹部髓腔直徑，以準備內植物型號。

1.3手術方法 人工股骨頭置換組：患者均采取腰硬麻醉，麻醉成功后選擇健側臥位，患側股骨頭位于上方，患側下肢處于屈曲狀態，然后進行常規消毒，鋪無菌巾；完成后開始切開皮膚，切開皮下組織，闊筋膜張肌，把髖關節前部1/3臀中肌、臀小肌肌群腱性附著進行切斷，能夠很好暴露關節囊，T形切開關節囊找到股骨頭位置，取頭器取出股骨頭，清除圓韌帶，股骨近端開口器開口，矩形挫依次擴髓，選擇合適的生物型股骨柄植入，再裝配雙極雙動股骨頭假體植入，植入后夯實，然后進行髖關節復位；復位后縫合修復關節囊、臀中肌、臀小肌，依次縫合闊筋膜張肌、皮下皮膚，關閉切口。

全髖關節置換組：均采用Gibson切口，Handing入路，切開皮膚，切開皮下組織，闊筋膜張肌，把髖關節前部1/3臀中肌、臀小肌肌群腱性附著進行切斷，能夠很好暴露關節囊，T形切開關節囊找到股骨頭的位置，取頭器取出股骨頭，進行髖關節囊切除。松解髖關節，45°垂直股骨頸擺據截骨，將股骨頭取出，進行股骨頸修正；將髖臼窩內殘留的軟骨清除；選擇合適的外展角和前傾角，髖臼銼磨銼髖臼，將髖臼銼到合適的大小，用試模比對，合適后選擇恰當的髖臼假體，打入假髖臼，然后做定位測試，X線透視。髖臼位置較好時，植入長短合適的螺釘，安裝內襯；裝好內襯后，股骨近端開口器開口，開始銼股骨，將股骨的髓腔進行磨銼，達到合適的股骨銼的大小，隨后換上試膜進行測試，測試髖關節的松緊度，各個角度的屈伸、旋轉情況及是否有脫位。如果股骨、假體大小合適、松緊合適，取出試膜，裝上髖關節的股骨假體，隨后進一步測試； 測試松緊度良好后，選擇合適徑長的股骨頭，安裝好后，在透視位置良好后，做髖關節沖洗，沖洗后做逐層關節縫合。

1.4術后治療 術后密切監測各項生命指標，指導患者補充營養；術后進行康復措施，如屈伸踝關節、轉動踝關節、健側伸屈髖膝等。術后要避免坐矮板凳，避免側臥，避免盤腿，在臥床休息時，兩腿之間盡量墊枕頭，避免股骨頭及髖關節處于內收外展的位置，否則會引起股骨頭脫位。一般1～3 d即可以在助行器保護下進行適當的下地活動。

1.5臨床療效 依據患者Harris評分和臨床表現評估患者臨床療效，分為痊愈、顯效、有效及無效。根據患者最后一次隨訪的Harris評分來評估，痊愈：末次Harris評分≥90分，且患者能夠獨立行走和生活，髖關節功能不受影響；顯效：80分≤末次Harris評分<90分，患者能夠行走，未見明顯后遺癥；有效：60分≤末次Harris評分<80分，患者生活能夠自理，但出現一定的功能障礙；無效：末次Harris評分<60分，患者行走、生活均受到嚴重影響。總有效率= 〔(痊愈+顯效+有效)/總例數〕×100%。

1.6術中各項指標和術后恢復情況 記錄兩組手術時間、術中出血量，并觀察記錄術后患者下地時間、住院時間。相關數據由預定的研究人員記錄，手術時間為切開至皮膚縫合完成；住院時間是從入院到出院的時間；患者術中出血量記錄為出血量。手術時間、住院時間和失血量的減少與更好的術后恢復有關。

1.7Harris髖關節功能評分 采用Harris評分表〔7〕對所有患者髖關節功能進行評估，Harris評分用于評估髖關節評分，包括髖關節功能(0～47分)、疼痛(0～44分)、運動范圍(0～5分)和畸形(0～4分)。結果分為優秀(≥90分)、良好(80～89分)、一般(70～79分)和差(<70分)。較高的Harris評分往往表明術后康復效果較好。所有患者通過臨床醫生提供的問卷進行測量。分別在術前，術后2、6、12個月對所有患者進行Harris評分，滿分100分，分值越高，說明髖關節功能越好。

1.8視覺模擬評分(VAS) 采用VAS表〔8〕評定患者術后疼痛狀況。分別在術前，術后2、6、12個月對所有患者進行VAS，VAS表共0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高。

1.9術后并發癥 統計兩組術后出現并發癥的情況，包括脫位、肺部感染、髖部疼痛、靜脈血栓、假體松動等，比較兩組并發癥總發生率。

1.10統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 全髖關節置換組總有效率〔52例(98.11%)；痊愈24例、顯效19例、好轉9例、無效1例〕顯著高于人工股骨頭置換組〔39例(82.98%)；痊愈17例、顯效15例、好轉7例、無效8例；χ2=6.967,P=0.008〕。

2.2兩組術中各項指標和術后恢復情況比較 人工股骨頭置換組手術時間、術中出血量、下地時間、住院時間均低于全髖關節置換組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組術中各項指標和術后恢復情況比較

2.3兩組Harris評分比較 兩組術前Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組明顯高于術前(P<0.05)，且術后2、6、12個月全髖關節置換組顯著高于人工股骨頭置換組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.4兩組VAS比較 兩組術前VAS差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組明顯低于術前(P<0.05)，且術后2、6、12個月全髖關節置換組顯著低于人工股骨頭置換組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 兩組VAS、Harris評分比較分)

2.5兩組術后并發癥發生率比較 全髖關節置換組發生髖部疼痛3例、靜脈血栓1例、假體松動1例，總并發癥發生率為9.43%；人工股骨頭置換組發生脫位3例、肺部感染2例、髖部疼痛5例、靜脈血栓1例、假體松動2例，總并發癥發生率為27.66%，差異有統計學意義(χ2=5.606,P=0.018)。

3 討 論

股骨頸骨折作為老年患者住院的主要原因之一，手術治療是老年股骨頸骨折有效的治療方式〔9，10〕，因此必須認真處理圍術期管理，以避免并發癥和降低死亡率。對于老年患者，股骨頸骨折通常代表改變生活的事件，剝奪了患者本已可能受損的自我維持能力。髖部骨折后1年內，只有40%～60%的老年患者恢復了骨折前活動能力和日常生活能力。在髖關節中，幾乎呈球形的股骨頭與髖臼的月牙相空心球體相連，關節腔表面僅占股骨頭表面的50%。股骨頸連接股骨頭與股骨干，形成大約127°的角度，而其放射學輪廓顯示壓縮和拉伸小梁，特征性形成作為低小梁密度區域的Wsrd三角，對于小梁骨的垂直加固，股骨距對穩定性起重要作用，因此，正確減少股骨距是股骨頸骨折手術治療的關鍵因素。隨著年齡增長，小梁結構退化，同時像股骨距這樣的強化物也會失去結構完整性，從而導致低能量跌倒變得更加頻繁，這也是髖部骨折的主要原因〔11，12〕。在此類跌倒過程中，壓力作用于股骨頸的上外側皮質，被認為是股骨頸骨折損傷的主要機制。骨質疏松、致密的小梁網絡喪失、股骨頸直徑增加和皮質變薄會增加屈曲易感性。骨愈合取決于股骨頭的血管供應，這可能很容易被骨折脫位或增加的囊內壓力所破壞，股骨頭的細胞覆蓋隨年齡的增長而惡化，從而限制了股骨頸骨折后骨祖細胞的流入。

在術后1年對所有進行手術的患者進行隨訪發現，全髖關節置換術長期療效優于人工股骨頭置換術，與胡一平等〔13〕研究結果相似，說明全髖關節置換術在治療老年股骨頸骨折中預后較好，有利于患者術后恢復正常生活。但對術中及住院時間等進行觀察發現人工股骨頭置換術術中出血量、手術時間、住院時間、下地時間均優于全髖關節置換術，說明進行人工股骨頭置換術的患者術后能盡快恢復正常生活，短期內恢復較快，但長期隨訪后發現進行人工股骨頭置換術的患者髖關節功能恢復不如進行全髖關節置換術的患者，因此，對于術后對運動功能要求不高的患者在身體條件允許下可選擇人工股骨頭置換術，術后恢復較快，但若患者對術后運動功能要求較高，如想要恢復到未骨折前身體狀況，且在身體條件允許的情況下可以選擇全髖關節置換術，與庾明等〔14〕、黃鄧華等〔15〕研究結果相似。除此之外，本研究說明全髖關節置換術能有效緩解患者術后長期疼痛，術后長期治療效果較好，盡管手術過程復雜，恢復較慢，但術后疼痛及髖關節功能恢復均優于人工股骨頭置換術，有效提高療效，減輕疼痛，增強髖關節功能、關節功能和運動功能，并具有更高的安全性，與張偉〔16〕的研究結果相似。術后并發癥分為種植體相關并發癥和總并發癥兩大類。種植體相關并發癥包括股骨頭壞死、骨不連、傷口感染、種植體失敗、脫位、假體周圍骨折、無菌性松動和神經損傷〔17〕。此外，心血管、肺部、泌尿系統等并發癥均計入并發癥總數，并發癥發生率是從手術日期到末次隨訪計算的，并發癥發生率越低，預后越好。本研究中對所有患者出現的術后并發癥進行觀察發現，全髖關節置換術能有效減少術后并發癥，減少患者手術風險，預后較好，與鄭勇等〔18〕研究結果相似。但本研究仍存在一定局限性，由于樣本量小，研究結果可能存在一些偏差，這需要通過擴大樣本量進一步探索。

綜上，全髖關節置換術在老年股骨頸骨折后期恢復中有較好療效，但人工股骨頭置換術手術簡單，術后恢復時間短，術中出血量少，短期療效較好，長期隨訪顯示進行全髖關節置換術患者髖關節功能改善更加明顯，在患者各方面條件允許的情況下優先采取全髖關節置換術治療股骨頸骨折。