2016～2020年度我院抗抑郁藥使用情況分析

王杉杉，劉 佳*，湯 浩

1.南京醫科大學附屬腦科醫院藥學部，南京 210029；2.南京醫科大學附屬腦科醫院精神科，南京 210029

據2017年世界衛生組織(WHO)統計數據顯示，全球有超過3億人罹患抑郁癥[1]，高收入國家與中低等收入國家每年的人均精神衛生支出差異巨大，但均呈顯著增長趨勢[2-3]。南京醫科大學附屬腦科醫院(南京腦科醫院)為江蘇省精神衛生中心，醫院整體實力位于全國前列，其中精神醫學為國家級首批臨床重點?？?。該院的抗抑郁藥種類齊全，使用頻繁，在?？浦袠O具代表性。本文對其近5年抗抑郁藥的使用情況進行統計分析，預測抗抑郁藥使用的發展趨勢，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

查閱我院HIS系統中2016～2020年抗抑郁藥品的使用數據，包括藥品的名稱、規格、劑型、數量以及銷售金額等。

1.2 方法

采用限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、年增長率、銷售金額、限定日費用(DDC)及排序比(B/A)等作為分析指標。

1.3 統計學方法

用Excel 2010軟件對我院2016～2020年抗抑郁藥品的相關數據進行統計分析。

2 結果與分析

本研究涉及的抗抑郁藥共19個品種、46個品規。按照作用機制可分為選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)、選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、三環類(TCAs)以及去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)等。在本次統計中，一些新型抗抑郁藥如褪黑素受體激動劑及5-HT 2C受體拮抗劑阿戈美拉汀和多模式作用機制的抗抑郁藥伏硫西汀等，由于在我院使用時間較短，統計時與品種較少的抗抑郁藥分類均歸類在“其他”項中。

2.1 抗抑郁藥的銷售總金額及構成比

在2016～2019年間，我院抗抑郁藥的使用呈逐年增長趨勢。在各類抗抑郁藥中，SSRIs共涵蓋了6種抗抑郁藥，金額構成比始終保持在總金額的57%～70%。SNRIs包括了文拉法辛、度洛西汀和米那普侖3種藥物，銷售金額基本占總金額的18%以上。TCAs為經典的抗抑郁藥，大多價格低廉，近年來雖然藥品價格有所提升但市場份額總體呈縮減狀態，5年間TCAs金額構成比為0.16%～0.17%。見表1。

表1 抗抑郁藥的銷售總金額及構成比

2.2 抗抑郁藥的銷售金額及排序

在眾多抗抑郁藥中，艾司西酞普蘭5年間銷售金額均位于第1位，銷售前5位的抗抑郁藥品種未變化，排序上2020年舍曲林超過其他品種躍居第2位，而帕羅西汀則下降至第4位。在2016～2018年排名前9位除了米氮平，其他均為SSRIs或SNRIs，2019年起阿戈美拉汀銷售金額進入前8，前3年維持第9位的西酞普蘭下降至第10位。見表2。

表2 抗抑郁藥的銷售金額及排序

2.3 抗抑郁藥的DDDs及排序

5年中DDDs前5位中除文拉法辛為SNRIs外，其余均為SSRIs，排序變動也比較小。2016年帕羅西汀DDDs位于第1位，2017年艾司西酞普蘭以穩定的增長趨勢躍居第1位并維持4年。排名前8位中，除了米氮平為NaSSAs外，SSRIs及SNRIs位居前列。SNRIs中度洛西汀在5年間逐年穩健增長，由第9升至第7。米那普侖在2020年比2019年增長了近2倍。新型抗抑郁藥阿戈美拉汀自2018年進入我院，漲勢迅猛，2020年DDDs躍居第9位。見表3。

表3 抗抑郁藥的DDDs及排序

2.4 抗抑郁藥DDC和B/A

我院大部分抗抑郁藥DDC呈下降趨勢，少部分品種如阿米替林及多塞平由于以前價格過低，近年來價格有一定上浮，但DDC仍然在抗抑郁藥中處于低水平。5年間，除了艾司西酞普蘭和帕羅西汀2020年因為政策變化引進了低價品種使得DDC大幅下滑，其余SSRIs和SNRIs的DDC相對穩定，大部分抗抑郁藥的DDC低于10元。2016～2020年我院抗抑郁藥的B/A為0.5～2.0，2020年度約有57.89%的抗抑郁藥B/A比值接近1。艾司西酞普蘭2016年B/A為0.5，2017～2020年維持在1.0，5年中B/A接近1的還有米氮平、氟西汀、西酞普蘭、曲唑酮、安非他酮、阿米替林及米安色林。見表4。

表4 抗抑郁藥的DDC及B/A

3 討論

目前，抑郁癥治療包含藥物治療、心理治療、物理治療以及其他療法，但使用抗抑郁藥是最主要的治療方法[4]。用于治療抑郁癥的藥物品種繁多，臨床使用較多的主要集中在療效和安全性雙優的SSRIs和SNRIs中，老一代的抗抑郁藥雖然價格低廉但由于不良反應大以及藥物相互作用繁雜，在臨床使用中逐漸退居二線。與此同時臨床開始應用一些新型抗抑郁藥，應用日漸增加。

3.1 抗抑郁藥的銷售總金額

2020年銷售金額出現下降一方面是2020年年初新型冠狀病毒疫情暴發的影響造成了上半年就醫的患者數量縮減，另一方面是由于藥品集中帶量采購政策在江蘇實行，引起藥品價格大幅下降。2020年SNRIs、TCAs以及其他類型抗抑郁藥的銷售金額均呈穩健增長，而銷售金額靠前的SSRIs帕羅西汀和艾司西酞普蘭被納入帶量采購后引入中標低價品種，其他同類品種的價格也紛紛下調，使SSRIs總體的銷售金額比上一年度下降了12.06%，進而使得全年藥品銷售金額有所下降。

3.2 抗抑郁藥的銷售金額及排序

SSRIs銷售金額5年間始終占總份額的57%以上。排名第1的艾司西酞普蘭2020年藥價下調，但其占比仍達到當年銷售總額的19.70%。SNRIs類僅有3種藥品，占總金額的18%以上。這兩類是目前最主要的抗抑郁藥，也是各指南推薦的治療抑郁癥一線用藥。相較于傳統的TCAs，SSRIs和SNRIs效果確切且不良反應小，近年來在抗抑郁藥使用中占主導地位。TCAs如阿米替林及多塞平等，受諸多不良反應的限制(嗜睡、口干、視物模糊及直立性低血壓等)已成為抗抑郁的二線選擇，但是對于難治型抑郁癥或者一線藥物治療效果不理想的患者仍會使用，加之此類藥品價格低廉，故在市場上仍占有一定份額。阿戈美拉汀不僅可以激動褪黑素受體MT1和MT2，同時也是5-HT 2C的拮抗劑，改善抑郁癥狀的同時，還可以對睡眠進行正向的時相調整，引發類褪黑素作用。已有研究顯示，阿戈美拉汀對抑郁癥伴睡眠障礙的患者有較好的療效[5]。阿戈美拉汀進入我院2年，2020年銷售金額已躍居第8位。伏硫西汀是作用于多藥理靶點的新型抗抑郁藥，可以改善單一藥理機制抗抑郁藥效果不理想的臨床癥狀，療效優且不良反應少[6-7]，但藥品價格較高，2020年6月進入我院，半年的銷售金額就已超過其他多個品種。

3.3 抗抑郁藥DDDs及排序

DDDs反映了藥品的使用頻度，除2016年帕羅西汀位于第1，2017～2020年艾司西酞普蘭均以較大優勢超過帕羅西汀排名第1。艾司西酞普蘭的DDDs始終保持占總藥品的1/5以上，是目前臨床使用最多的抗抑郁藥。CIPRIANI A等[8]分析表明，大部分SSRIs和SNRIs在治療效果和患者接受度方面均較理想，而艾司西酞普蘭在其中表現更為優異。艾司西酞普蘭的半衰期長達30 h，每日僅需使用1次，不良反應少，同時經由細胞色素P450(CYP450)介導的藥物相互作用少，因此具有良好的患者依從性。除了治療抑郁，艾司西酞普蘭還兼具抗焦慮的作用[9-10]，因此在臨床廣泛使用。5年來，DDDs排名前3位均為SSRIs，且與第4名相差巨大，可以預測SSRIs還將在未來一段時間內保持極高的使用頻率。SNRIs的DDDs始終穩定靠前，文拉法辛始終位于前5名，而排名由第9位穩步升至第7位的度洛西汀除改善抑郁和焦慮外，對于軀體疼痛也有較好的療效[11]，5年來使用頻度逐漸增加，臨床應用日趨廣泛。

3.4 抗抑郁藥的DDC和B/A

DDC為平均日費用，反映了藥品的總價格水平。近年來，得益于社會對抑郁癥治療的關注度大大增加以及醫保政策的不斷改革[12]，大部分藥物的DDC呈逐年下降趨勢。就臨床使用較多的度洛西汀而言，2016年的DDC為14.08，2020年DDC降至11.30。下降幅度更大的還有艾司西酞普蘭和帕羅西汀。得益于帶量采購政策，與2016年相比，2020年艾司西酞普蘭的DDC下降了38.32%，而帕羅西汀下降了51.57%，切實減輕了患者的藥品費用負擔[13]。另有部分抗抑郁藥DDC出現增長，多為既往低價的抗抑郁藥，由于近幾年成本原料上漲等因素，出現價格上調導致DDC波動。如多塞平在2018年前我院銷售價格僅為3.4元，后因斷貨更換廠家，價格上浮，DDC出現了較大變化。本次研究中，DDC較高的多為上市時間短的新型藥品或生產廠家較少的抗抑郁藥，生產成本高，原研藥區別定價以及沒有仿制藥競爭是這類抗抑郁藥DDC高的主要原因。例如伏硫西汀2017年在中國上市，2019年進入我院，DDC高達36.22，是目前我院DDC最高的藥物。B/A是當年藥品總金額排序與DDDs排序的比值，可以體現藥品銷售金額與用藥人數的同步性。我院B/A比值較小的品種為米氮平、文拉法辛、伏硫西汀和阿戈美拉汀，而帕羅西汀、舍曲林、氟哌噻噸美利曲辛和氯米帕明的B/A值相對較大。

本研究結果在江蘇地區的精神?？漆t院中具有代表性，且與廣東、浙江、吉林和陜西[14-17]等多地的研究結果基本一致，抗抑郁藥的使用銷售量總體呈增長趨勢，SSRIs在臨床中占主導位置，SNRIs的使用正日益增加，而一些新型抗抑郁藥也越來越受到臨床的青睞。除去考慮藥品的療效、不良反應以及價格等因素，醫療政策的調整對臨床用藥的影響也很大。

本研究中我院抗抑郁藥銷售金額前幾年持續增長，隨著各項利民政策的推出，如帶量采購、醫保降價等[18]，使得部分藥品的銷售金額有所下降進而引起2020年總金額的下降?？挂钟羲幍奶攸c各有千秋，臨床在選擇時應注重個體化治療，根據患者的癥狀特點選擇合適的抗抑郁藥，特別是對于有基礎疾病或病情較復雜的患者，在治療時則應把握用藥指征，篩選合適的藥物，避免不必要的聯合用藥，結合治療藥物監測(TDM)等手法優化給藥方案，在安全用藥的前提下促進抗抑郁藥的合理使用[19-20]。