腦梗死后吞咽功能障礙病人聯合干預效果觀察

曹麗謝,張心言

常州市金壇第一人民醫院,江蘇213200

吞咽障礙為腦梗死病人常見的合并癥,以吞咽不能、飲水嗆咳及構音障礙等為主要表現,影響腦梗死病人康復,導致其生活質量受到影響,需重視專業康復干預措施的展開[1]。現階段,臨床關于腦梗死后吞咽障礙病人的干預措施以常規吞咽康復訓練為主,雖可一定程度緩解病人吞咽障礙程度,但周期較長,對病人依從性、耐受性帶來巨大挑戰,且遠期效果有待提升[2]。行動研究法即有效結合研究、實踐的一種新型干預措施,通過實踐者與研究者的共同參與,經歷發現問題、制定計劃、落實計劃、分析效果、經驗反思及再次計劃等循環過程,共同尋求及修正問題處理方法,以提升護理質量[3]。吞咽操訓練是訓練病人吞咽器官運動功能的重要措施,通過進行訓練刺激,重建運動反射弧,促使吞咽肌力水平恢復,促進疾病轉歸[4]。行動研究法與吞咽操訓練聯合干預,護患共同進行問題識別,制定訓練計劃,落實吞咽操訓練,從而進一步提升訓練效果。近年來,本院將行動研究法與吞咽操訓練聯合干預方案應用于腦梗死后吞咽功能障礙病人中,為分析其干預效果,此次收集2019年1月—2021年1月常州市金壇第一人民醫院神經內科收治的80例腦梗死后吞咽功能障礙病人展開研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年1月常州市金壇第一人民醫院神經內科收治的80例腦梗死后吞咽功能障礙病人,按電腦數字表法隨機分為兩組,各40例。對照組：男23例,女17例；年齡47～74(56.71±3.46)歲；病程1～6(3.40±0.32)個月。觀察組：男24例,女16例；年齡45～75(56.97±3.55)歲；病程1～6(3.47±0.35)個月。納入標準：①病情與《中國腦血管病防治指南》中相關標準[5]相符,經影像學檢查確診,且洼田飲水試驗評級[6]≥3級；②年齡18～75歲；③首次腦梗死,病情穩定,意識清醒；④依從性良好,積極配合護理工作；⑤聽力、視力水平正常；⑥已簽署知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②嚴重的意識障礙；③合并傳染性疾病；④精神、認知、意識障礙或惡性腫瘤；⑤合并食管癌或頸部腫瘤等會對吞咽功能造成影響的病癥。本研究已獲醫學倫理學會批準。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規吞咽康復訓練

①張口訓練：指導病人盡力張嘴后再緩慢放松；②冰刺激：以棉簽蘸取冰水后對咽后壁、舌根處、軟腭處進行刺激,囑咐病人做吞咽動作；③唇部訓練：指導病人作緊閉雙唇、噘嘴、抬升唇角等動作；④舌部訓練：以無菌紗布輕系病人舌頭,借助紗布予以360°牽拉旋轉,予以被動訓練,再囑咐病人主動伸縮、旋轉舌頭；⑤發聲訓練：指導病人發出單音與單字發生訓練,每次2遍,發聲時進行聲門打開與閉合動作。上述訓練每次30 min,每日2次,連續4周。

1.2.2 觀察組予以行動研究法與吞咽操訓練聯合干預

1.2.2.1 發現問題

收集并整理病人的病歷資料,了解其吞咽障礙基本情況,搜索相關信息查詢腦梗死后吞咽障礙危險因素、病情表現、危險程度及加強吞咽操訓練的積極意義,分析病人預后水平、康復質量不夠理想及生活質量降低的主要因素,以此為主要問題展開深入分析,與病人、家屬密切交流。

1.2.2.2 制定計劃

依據所發現的問題,結合病人具體情況,制定吞咽操訓練計劃,定期評價計劃實踐效果,分析其中的不足之處,加以持續質量改進。

1.2.2.3 落實計劃

病人取坐立體位,髖部與膝部維持屈曲90°,抬頭挺胸,予以播放輕音樂,根據計劃內容指導病人展開吞咽操訓練：①頰肌訓練。指導病人盡力張口,5 s后囑咐病人緩慢放松,左右交替移動下頜部,各維持5 s。輕閉雙唇后緩慢鼓腮,迅速將口中空氣進行頰內左右移動,各維持5 s后,再指導病人對咬肌進行15 s輕柔按摩。②舌肌訓練。指導病人盡力伸出舌頭,以壓舌板將舌尖壓住10 s后,朝左唇角與右唇角方向交替伸舌頭,與舌壓板形成抗力,各維持10 s。③咽喉肌訓練。指導病人鼻腔深吸氣后屏氣5 s,通過口腔緩慢吐氣5 s,重復進行1次后再通過鼻腔深吸氣并屏氣5 s,發出“啊”音且維持5 s,再吸氣后屏氣5 s,用力咳嗽5 s。④腹腔訓練。指導病人鼻腔深吸氣后使腹部維持鼓脹狀態,5 s后經口緩慢吐氣,使腹部恢復凹陷狀態,維持5 s,再通過鼻腔吸氣,保持縮唇狀并發出“撫”音,維持10 s,重復進行1次。囑咐病人身心放松,雙手輕放于椅面維持支撐狀,作推壓、屏氣動作,突然松手后發出“呀”音,維持10 s。以上訓練內容結束后,休息5 min,再進行重復訓練,每次持續30 min,每日2次,連續4周。

1.2.2.4 觀察及反思

詳細記錄病人訓練情況,定期組織進行訪談,了解病人吞咽操訓練過程中存在的問題,查閱訓練日記,對于表現良好且效果顯著者,予以積極表揚；對于效果不佳者,分析其中因素,協助制定改進計劃并加以落實。

1.3 觀察指標

干預前、干預4周后,分別評定兩組如下指標：①吞咽功能。通過X線透視吞咽檢查(VFSS)、吞咽功能障礙篩查表(EAT-10)及標準吞咽功能評定量表(SSA)評估。VFSS檢查項目包括吞咽過程是否誤咽、食品是否順利進入咽喉、環咽肌是否正常開放等方面,以造影劑吞咽狀況為依據計1～10分,得分<2分即吞咽功能重度異常,得分2～6分即吞咽功能中度障礙,得分7～9分即吞咽功能輕度障礙,得分>9分即正常[7]。EAT-10表含10個評分項,總分40分,得分高,吞咽功能障礙程度也高[8]。SSA表含3個評分項,總分18～46分,所得分數與吞咽功能障礙程度正相關[9]。②洼田飲水試驗。病人取坐立體位,囑咐飲用30 mL溫水,對飲用時間、嗆咳發生情況進行記錄,再根據如下標準予以分級：可在5 s內1次順利飲用完水,且無嗆咳即1級；可1次飲用完水,但時間超過5 s,或者需2次飲用完水,且無嗆咳即2級；可1次飲用完水及吞咽,存在嗆咳癥狀即3級；于2次及以上飲用完水,存在嗆咳癥狀即4級；無法完全咽水,且嗆咳頻繁即5級[6]。③舌骨移動情況。通過X射線電視系統(康達洲際,OPERA T90fpe型)對兩組舌骨移動請客進行測定,于下頦部位放置1枚硬幣,直徑為25 mm,設作測量標尺,于安靜狀態對病人舌骨方位進行測量,再予以分別進食2 mL的流食、半流食及糊狀食品,測量其吞咽食品時舌骨上移與前移距離,3次測量后取均值作最終結果。④生活質量。以吞咽障礙特異性生存質量表(SWAL-QOL)予以評定,量表含疲勞、進食時間及心理健康等11個維度,共44個條目,從“差”～“好”計1～5分,總分44～220分,所得分數與生活質量呈正相關[10]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較(見表1)

表1 兩組吞咽功能比較 單位：分

2.2 兩組洼田飲水試驗比較(見表2)

表2 兩組洼田飲水試驗比較 單位：例

2.3 兩組舌骨移動情況比較(見表3)

表3 兩組舌骨移動情況比較 單位：mm

2.4 兩組SWAL-QOL評分比較(見表4)

表4 兩組SWAL-QOL評分比較 單位：分

3 討論

腦梗死為神經內科臨床常見病癥之一,具有發生率、致殘率及病死率均高等特征,且并發癥較多,吞咽功能障礙即為其中的一種常見類型,不僅影響進食,而且還可能出現吸入性肺炎、誤吸以及窒息等情況,影響疾病康復,生活質量明顯降低[11-12]。常規吞咽康復訓練為腦梗死后吞咽功能障礙病人中的主要訓練措施,包括張口訓練、冰刺激、唇部訓練、舌部訓練及發聲訓練等,可促進Ⅰ型肌纖維的功能水平改善,但康復效果有待提升[13]。因此,對于腦梗死后吞咽功能障礙病人,康復護理重點在于改善吞咽功能與舌骨移動水平,并且提升生活質量,從而促進疾病轉歸。

行動研究法即在實踐中不斷發現問題、改進措施,積極處理問題的過程,實踐性強[14]。吞咽操訓練旨在通過訓練刺激,重建破損狀態的運動反射弧,促進吞咽肌力及時恢復,改善吞咽功能[15]。行動研究法與吞咽操訓練聯合干預,通過分析病人病情與康復中存在的問題,再制定吞咽操訓練計劃并加以落實,結合病人情況對訓練內容作合理調整,使其滿足病人康復需求。本研究中,觀察組護理后的VFSS評分高于對照組,而EAT-10及SSA評分則低于對照組,且觀察組的洼田飲水試驗分級也優于對照組(P<0.05),提示腦梗死后吞咽功能障礙病人給予行動研究法與吞咽操訓練聯合干預有助于改善吞咽功能。原因在于,行動研究法中,通過展開橫斷面調查,搜集與整理相關資料,結合病人具體情況,予以制定吞咽操訓練計劃,從頰肌訓練、舌肌訓練、咽喉肌訓練及腹腔訓練等環節加以落實,促進病人主動配合醫護人員參與至計劃制定與訓練工作中,使其明白訓練重點與要點,發揮病人的主觀能動性,尊重病人意見與建議,共同處理存在問題,并積極提供指導與建議,共同發現吞咽操訓練中的不足之處,再進行觀察及反思,制定改進措施,再加以落實,有助于增強病人訓練效果,促進其吞咽功能有效改善。

此外,本研究中觀察組進食時的舌骨上移、舌骨前移距離均長于對照組,同時觀察組SWAL-QOL評分也高于對照組(P<0.05),提示腦梗死后吞咽功能障礙病人給予行動研究法與吞咽操訓練聯合干預有助于改善舌骨移動情況,促進生存質量進一步提高。原因在于,病人進行訓練時,通過定期評價訓練效果,明確訓練工作中的不足之處,積極展開調整,滿足病人吞咽功能恢復的個性化需求,提升吞咽操訓練效果,改善吞咽反射功能,防止吞咽肌群萎縮,并且增強其靈活性,有助于大腦皮質及時重建。不僅如此,通過對吞咽肌群進行主動控制訓練,在提升其靈活度與協調性的基礎上,促進聲帶閉鎖功能有效提升,進一步增強吞咽功能,促進舌骨移動范圍擴大,恢復至正常進食、生活狀態,從而促進生活質量提高。

4 小結

綜上所述,腦梗死后吞咽功能障礙病人給予行動研究法與吞咽操訓練聯合干預的效果顯著,有助于改善病人的吞咽功能、洼田飲水試驗及舌骨移動情況,并且促進生活質量進一步提高。受時間、條件等限制,研究僅以本院收治的腦梗死后吞咽功能障礙病人展開分析,存在樣本量少、時間短、指標少且主觀性強等情況,尚需增加病例、延長觀察時間、增加指標并展開多中心研究,從而客觀評定腦梗死后吞咽功能障礙病人給予行動研究法與吞咽操訓練聯合干預的臨床價值。