基于Pender健康促進模式干預在老年癡呆病人中的應用進展

唐雪萍,張頂強,楊正廣,韋俏瑩,唐森尤,盧柳青,甘大高,田 靜

河池市退役軍人醫院(河池市第四人民醫院),廣西547000

癡呆是以進行性認知功能障礙和記憶力下降為主要癥狀的一種獲得性智能損害綜合征[1]。世界衛生組織報道,全球約有老年癡呆(Alzheimer′s disease,AD)病人5 000萬例,每年新增近萬例,預期到2050年將達到1.31億例[2]。我國老年癡呆病人數位于世界首位,居于老年人死亡疾病中的第4位[3]。老年癡呆由于病程長、病情遷延不可逆等特點,目前還沒有根治的治療藥物或方案。基于Pender健康促進模式(health promotion model,HPM)是Pender于20世紀80年代將行為科學和護理學整合形成的概念性架構,提出健康促進生活方式取決于人的認知-知覺、修正因素[4]。現將基于Pender健康促進模式在老年癡呆病人中應用綜述如下。

1 基于Pender的健康促進模式簡介

1.1 健康促進模式起源

1946年世界衛生組織憲章將健康定義為身體、精神的、社會的完好狀態,而不僅僅是沒有疾病和虛弱。20世紀70年代末,學者們提出了健康促進并在日常生活中逐步形成,1978年蘇聯的阿拉木圖宣言的初級衛生保健是健康促進的基本概念之一,1981年世界衛生組織歐洲地區事務局以依羅娜·凱特布絲為中心開始制訂健康促進的計劃,并于1984年1月作為一項新興事業加以實施。1986年世界衛生組織明確健康促進是個人與社會對健康的責任、協調人類與環境的戰略、促進人們提高和維護健康的過程；是有助于環境改變、健康行為的所有健康教育、政治和經濟干預、促使環境和行為改善干預,內涵高于初級衛生保健[5]。1982年美國護理學家Pender[4]首次在護理文獻中提出Pender健康促進模式并指出,健康促進行為的選擇和堅持主要取決于個人特征及經歷,特定行為認知及情感、行為結果3方面因素[6]。

1.2 健康促進模式內容

基于Pender健康促進模式是參考了期望值理論和社會認知理論并結合與健康促進有關的科研結果修訂,經歷了1987年版、1996年版,2002年最終版的《護理實踐與研究中的健康促進》中,提出健康促進行為包含3組共10個因素[7]。①個人特征及經驗：先期相關行為、個人因素；②特定行為認知及情感：感受行為受益、感受行為障礙、感受自我效能、行為相關情感、人際間影響、狀況影響；③行為結果：允諾行動計劃、即刻競爭需求和喜好。健康促進行為受多因素影響,人們健康促進行為依從性與個人意愿、環境、經驗、認知和健康需求密切相關,其中除個人特征及經驗兩因素為間接影響關系外,其余特定行為認知及情感和行為結果中的8因素都可能間接或直接影響健康促進行為。

1.3 健康促進模式評估

正確的評估是了解健康促進模式有效干預的基礎。目前,臨床學者們研制應用于評估病人健康促進行為的測量工具有健康促進生活方式量表(Health Promoting Lifestyle Profile,HPLP)、評估身體鍛煉的益處和障礙的感受的鍛煉益處-障礙量表(Exercise Benefits-Barriers Scale,EBBS)等。

1.3.1 健康促進生活方式量表

用于測量健康促進行為的量表有HPLP、HPLP-Ⅱ(Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ)、HPLP-C(Health-Promoting Lifestyle Profile),以及各種專科疾病量表。①HPLP是1987年Walker等[5]研制,包含自我實現、健康責任、運動、營養、人際間支持、壓力管理6個維度共48個條目,總量表Cronbach′sα系數為0.922。②HPLP-Ⅱ是Pullen等[8]于1996年在HPLP基礎上重新修訂的,包含體育運動、健康責任、壓力管理、人際關系、精神成長和營養6個維度共52個條目,量表總的Cronbach′sα系數為0.943。③HPLP-C是Chen[9]對HPLP的中文翻譯和修訂,包括營養行為、健康責任行為、自我實現行為、社會支持行為、運動行為和壓力處理行為6個維度共40個條目,量表總的Cronbach′sα系數為0.920。④其他，Chen等[10]2013年編制的糖尿病病人健康促進量表(Type 2 Diabetes and Health Promotion Scale,T2DHPS)，李莉[11]在HPLP的基礎上修訂成哮喘病人生活方式量表(Asthma Lifestyle Profile,ALP)，李彩虹[12]于2008年在HPLP-Ⅱ基礎上編制的經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療病人的健康促進生活方式量表，張小培[13]于2009年HPLP-Ⅱ基礎上編制的腦卒中病人的健康促進生活方式量表等多學科量表，均有良好的信效度。

1.3.2 鍛煉的益處-障礙量表

EBBS由Sechrist等[14]研制,分為鍛煉益處和鍛煉障礙2個分量表，共43個條目。鍛煉益處包含生命促進、身體機能、心理觀念、社會交往、預防保健5個維度，共29個條目；鍛煉障礙包含鍛煉環境、時間開銷、體力消耗、家庭阻力4個維度，共14個條目。郭新艷等[15]對量表進行信效度檢驗,總量表及各分量表的Cronbach′sα系數為0.88～0.93,重測相關性為0.90,具有較好的信效度。

2 基于Pender健康促進模式的臨床應用

目前,Pender健康促進模式在國內臨床護理干預中得到廣泛應用。李曼等[16]以基于Pender健康促進模式的個人特征及經歷、特定行為認知及情感、行為結果3要素為基礎,制定了11條干預措施對57例慢性心力衰竭病人在住院期間及出院后3個月實施干預,有效提高了病人的自我管理水平和生活質量。邢媛媛等[17]認為Pender健康促進模式在生理方面,能夠有效降低病人疾病困擾,改善病人生活質量；在社會及家庭方面,能夠強化病人對疾病的認知,促使病人適應患病后的角色改變,增強其社會及家庭功能的適應性；在心理領域能夠提升病人希望水平,提升病人精神動力,強化其對家庭及自身生命的依戀,從而改善其生活質量。李楠等[18]為提高胰腺炎病人自我管理能力和健康行為,采取Pender健康促進模式從評估確認病人曾經相關行為、對行為所認知到的益處和障礙、自我效能感、行為相關情感、人際間影響、情境影響、臨時的需要和愛好、允諾行動計劃,根據個人實際情況實施針對性干預,結果在出院后第1個月和第3個月,實施干預組病人健康行為量表總分及各維度得分均高于未實施干預組,證實基于Pender健康促進模式在胰腺炎病人健康行為中行之有效。李春燕等[19]研究報道,只有提高獻血者對丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的概念、ALT升高的原因、降低ALT的途徑等相關知識的掌握程度,才能有效修正自身的健康促進,進一步驗證了Pender健康促進模式提出的個人的健康促進生活方式取決于認知-知覺因素和修正因素觀點。表明基于Pender健康促進模式能提高不同病人的自我管理能力、健康行為、認知和生活質量等,適用于臨床不同學科病人的健康促進行為干預。

老年癡呆以記憶力受損為主要臨床表現,從近期記憶至遠期記憶隨著病情的發展逐漸消失,同時伴理解力、社交力等認知功能降低。老年癡呆雖然不可逆轉已有的損害,但積極有效的干預可使病人掌握疾病知識、行為鍛煉、藥物治療、睡眠休息等疾病相關知識并主動運用,增強對疾病治療的信心,調動其康復行為的主動性和積極性,從而提高病人的認知能力、自我管理行為和生活質量,延緩病情的進展[20]。目前基于Pender健康促進模式在老年癡呆領域的研究鮮有報道。

3 基于Pender健康促進模式在老年癡呆病人中的應用

護理人員可從基于Pender健康促進模式包含的個人特征及經歷、特定行為認知及情感、行為結果3要素及作用關系,評估老年癡呆病人健康促進行為的主要影響因素,進行針對性的健康教育,激發個體對健康行為的追求,制定相關行為訓練及提高訓練依從性,從而促進健康行為的實現。

3.1 健康促進行為評估

圍繞Pender健康促進模式3要素中的先期相關行為、個人因素、感受行為受益、感受行為障礙、感受自我效能、行為相關情感、人際間影響、狀況影響、允諾行動計劃、即刻競爭需求和喜好對病人進行評估,具體內容包括：在穩定型、憂郁型、懷疑型、緊張型等人格特征中,評估病人屬于哪一類型,此型人格對病人智力、記憶、語言等行為鍛煉可能會產生的影響。在智力、記憶、語言、注意力、定向能力、協調能力、運動等行為訓練中,了解病人曾經存在的消極和積極行為,明確心理、生物、社會文化等個人因素可能對病人行為訓練造成的影響。評估病人對行為鍛煉在延緩癡呆病情進展益處的知曉程度,了解病人行為訓練過程中遇到的障礙；個人生活習慣和興趣愛好對健康促進行為的影響；家人朋友的支持和期望,社會生活環境和家庭經濟條件等對病人健康行為的影響；周圍人的習慣、影響,職業要求等對病人臨時需要和愛好對其采取健康行為的影響；病人對疾病知識、行為訓練、藥物治療、睡眠休息等健康促進行為的計劃和內容相關知識的認知度對允許行動計劃的影響等。

3.2 健康教育

基于Pender健康促進模式的健康教育是在評估分析病人既往行為中的正性積極行為和消極行為的基礎上,通過健康教育的手段調動病人個體和社會的積極性,最終達到促進康生活行為的目的[21]。加拿大安大略注冊護士協會《老年人的譫妄、癡呆、抑郁：評估和護理》臨床實踐指南提出,應根據癡呆癥病人的需求和疾病所處的階段,向其家屬和照顧者提供個性化的健康教育[22]。健康教育能提高病人及家屬對老年癡呆的病因、發病機制、臨床表現、治療和干預策略等相關知識的認知,使病人意識到疾病對自身健康面臨的威脅。發放健康宣教手冊、運用互聯網技術等向病人及家屬進行行為訓練、運動鍛煉等方面的健康指導,讓病人改變既往不良的行為習慣,從健康的行為中獲益。通過健康教育,教會病人客觀評價自身能力,與病人及家屬共同探討制定由從淺入深、具體細化、從簡單到復雜的行為計劃,能增強病人保持長期行為鍛煉的信心和自我效能感。郁秀梅等[23]通過自我介紹、手指操、回憶分享、數字鍛煉、色彩刺激等為活動主題,對老年癡呆病人進行每次45 min共5次的護理健康教育,有效改善了病人的認知功能障礙,提高生活質量。

3.3 健康促進行為鍛煉

目前,臨床對老年癡呆病人普遍采用藥物療法、非藥物療法、藥物+非藥物療法的手段進行治療。非藥物療法包括認知導向、感覺導向、情感導向、行為導向療法等,大多數通過認知刺激、認知訓練、認知康復、懷舊干預、運動干預等方式進行。認知刺激以強化病人的社會功能和提高認知為重點；認知訓練主要維持或提高病人特定認知功能,如注意力、記憶力等；認知康復主要是改善或維持病人的生活自理能力。認知刺激、認知訓練和認知康復能恢復老年癡呆病人大腦內海馬神經活性、維持海馬體積、增加中樞顳區的灰質,從而有效的改善神經衰退、恢復神經保護,增強病人的認知能力,緩解問題行為[24-25]。懷舊干預是通過搜集病人的舊物件,使病人處于舊環境中換起陳舊記憶,從中獲得自我肯定與人生的價值感和滿足感,以提高病人的認知能力、自我認知和自尊心,緩解抑郁等負性心理情緒[26]。運動干預通過運動促進機體血液循環,使器官血流量得到改善、血管生成加速、豐富腦微血管網、神經細胞間聯系增強,觸發大腦區域可塑性；調控生長因子的釋放,促進神經細胞增殖；增加海馬體積,使機體獲得更好的空間記憶能力；還可釋放壓力,使星形膠質細胞活化受到抑制,降低Aβ水平和炎癥發生概率而改善認知功能[27-28]。

4 小結

綜上所述,基于Pender健康促進模式已在臨床各領域的護理工作中得到廣泛應用,并取得良好效果。其行為科學和護理學整合形成的概念性架構,健康促進生活方式取決于認知-知覺因素和修正因素的觀點在臨床得到學者們的認可,但綜述國內外有關基于Pender健康促進模式的研究發現,目前運用該模式針對老年癡呆病人進行的研究鮮有報道。因此,為了讓精神科護理人員更便捷地使用該模式進行臨床實踐工作,有必要進一步研究探索該模式在老年癡呆病人臨床護理工作中的應用,幫助病人樹立并堅定正確的健康信念,形成健康促進行為,以延緩疾病進展,提高生活質量。