人工肝治療肝衰竭病人導管相關性血栓的危險因素及預防策略進展

趙寶婕,王 妤,劉 婷

1.暨南大學護理學院,廣東510632；2.暨南大學附屬第一醫院校門診(暨大社區衛生服務中心)

人工肝支持系統(artificial liver support system,ALSS)簡稱人工肝,是目前治療肝衰竭不可或缺的重要手段,通過體外的一個理化或生物裝置暫時性替代肝臟功能,清除體內有毒物質,代償肝臟生理功能,從而使得肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等待機會進行肝移植[1]。建立良好的血管通路是進行人工肝治療的必要條件[2]。中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)是人工肝治療最常使用的血管通路[3],包括股靜脈、鎖骨下靜脈和頸內靜脈。多項研究表明[4-5],置入中心靜脈導管會導致導管相關性深靜脈血栓,是人工肝治療嚴重的并發癥之一。導管相關性深靜脈血栓 (central venous catheter related deep venous thrombosis,CRT)簡稱導管相關性血栓,是指中心靜脈導管置入后,導管所在的或相鄰近的深靜脈內血栓形成。導管相關性血栓早期癥狀并不明顯,后期可表現為病人置管肢體、頸面腫脹和疼痛,導管被堵塞無法使用[6]。嚴重者甚至會發生肺栓塞、腦栓塞等,導致病人死亡。肝衰竭病人由于本身存在凝血機制障礙,人工肝治療時需充分考慮抗凝和出血風險,若處理不當更容易發生導管相關性血栓。肝衰竭病人凝血物質大量消耗,還易引發彌漫性血管內凝血。因此,肝衰竭病人行人工肝治療期間應更加重視導管相關性血栓的預防[7]。本研究介紹了人工肝治療肝衰竭病人導管相關性血栓的危險因素及預防策略,旨在為肝衰竭病人人工肝治療臨床實踐提供參考。

1 人工肝治療肝衰竭病人導管相關性血栓的危險因素

血栓形成的病理生理機制為靜脈血流動力學的改變、凝血系統的改變及靜脈壁損傷。肝衰竭病人3種因素均存在,還有一個獨立的危險因素是置入中心靜脈導管。此外,其他因素如感染、高齡、肥胖、D-二聚體增高都會促進血栓形成。

1.1 肝衰竭病人靜脈血流動力學的特點

血流緩慢會增加激活的血小板數量、延長凝血因子在靜脈壁停留的時間。肝衰竭病人因存在乏力的癥狀,缺少運動,以臥床休息為主。人工肝治療過程持續時間長,至少4～6 h。在治療過程中,病人懼怕置管處出血,不敢變換體位,造成血流緩慢。肝衰竭行人工肝治療病人留置的中心靜脈導管在血管中屬于異物,血液流動會受到干擾,研究發現導管周圍血流量可減少60%[8]。

1.2 肝衰竭病人血液高凝狀態

肝衰竭雖可導致肝內凝血因子合成減少和纖溶亢進,但肝衰竭病人常伴有低蛋白血癥和腹水增加,這會引起機體循環血量減少,血液高凝。此外,肝衰竭病人病情嚴重,常合并其他疾病。其中,合并高血壓[9]或糖尿病[10]均會使肝衰竭病人的血液黏度達到更高水平。

1.3 人工肝置管靜脈血管損傷

人工肝治療中心靜脈置管使血管內皮損傷,內源性凝血系統迅速被啟動,血栓形成的風險升高。如果操作者置管評估不充分、操作不熟練、反復穿刺置管則容易破壞血管內膜的完整性,暴露內膜膠原,引起血液凝固。因此,一次穿刺成功非常必要。操作者必須加強培訓,置管時應采用實時超聲引導技術[11],減少插管次數和插管時間,提高成功率[12]。

1.4 導管材質

導管材質和血液有良好的相容性非常重要。與相容性好的導管比較,相容性差的導管更容易發生導管相關性血栓。因此,在放置導管前必須仔細選擇導管材料。理想的材料是生物相容的,在室溫下是剛性,使插入更容易；在體溫下是柔性的,可避免血管損傷[13]。早期使用聚乙烯和聚丙烯導管,但都是非常堅硬的材料,臨床已不再使用。現在使用的新材料是聚氨酯和硅膠[14]。聚氨酯導管表面不夠光滑,血小板容易附著在導管表面；硅膠導管生物相容性更好,質地的柔軟度要比聚氨酯導管高3倍且表面光滑。Wildgruber等[15]的實驗性研究表明,聚氨酯導管的血栓發生率(141/396,35.6%)要明顯高于硅膠導管的血栓發生率 (6/302,2.0%)。

1.5 導管靜脈比

導管靜脈比決定了血液是否會在導管周圍停滯。有研究表明,45%的導管靜脈比是降低血栓形成風險的最佳臨界值,具有高敏感性和特異性,而導管靜脈比>45%的病人更有可能(近13倍)發生導管相關性血栓[16-17]。導管管徑大容易影響血流速度或損傷血管壁,增加血栓發生風險[18]。另一方面,導管管徑越大表面積也越大,沉積在導管表面的纖維蛋白也就越多,并逐漸成為纖維蛋白鞘,最后形成附壁血栓[19-20]。因此,管徑小的導管有利于降低導管相關性血栓的發生,插入過程也更順利。但要注意導管管徑過小會影響人工肝治療過程,成人中心靜脈導管至少選擇11.5 Fr[21]。臨床應根據置管部位選擇管徑大小合適的導管,滿足治療需要的同時又能減少血栓形成。

1.6 導管置入時間

導管相關性血栓多發生在人工肝術后的2周。導管置入時間越長,血管平滑肌細胞及內皮細胞越有可能會嵌進導管表面或腔內形成血栓[19]。肝衰竭病人行人工肝治療導管留置時間最短為2周,最長可達數周甚至數月[3]。因此,人工肝治療療程結束后應盡早拔管,避免長時間留置導管。對于留置時間超過2周的病人應密切關注,防止發生導管相關性血栓。

1.7 導管置入部位

有研究發現,導管放置部位不一樣,病人發生導管相關性血栓的概率也不一樣[22-23]。中心靜脈導管可選擇股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈進行穿刺。Ge等[24]的研究發現股靜脈置管導管相關性血栓形成的發生率為21%,表現為下肢深靜脈血栓,這與下肢活動受限有關；頸內靜脈血栓形成發生率為12.8%；鎖骨下靜脈血栓形成發生率為6.5%。可見血栓的發生與導管放置部位相關。

《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》[25]指出,置管部位優選次序為右頸內靜脈、左頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。但肝衰竭病人由于凝血功能障礙,置管時需充分考慮引發出血并發癥的風險。目前,臨床上肝衰竭病人人工肝治療的置管部位尚未有統一定論,取決于操作者的專業知識和技能、并發癥的風險以及病人病情的緊急程度等。股靜脈通常在緊急情況下使用,因為該位置容易插入且容易壓迫止血,風險較低,特別適用于重癥監護室(ICU)危重肝衰竭病人的短期導管[24],但長期留置容易發生下肢深靜脈血栓；頸內靜脈置管成功率高,并發癥較少,右側頸內靜脈解剖位置要優于左側[13],但置管時易損傷頸動脈,且安全固定包扎較困難；鎖骨下靜脈穿刺有很高的氣胸風險及發生異位的風險,對操作者的置管技術要求嚴格,且壓迫止血效果差,出血并發癥多。因此,肝衰竭行人工肝治療病人選擇血管通路應綜合考慮穿刺血管特點、并發癥風險以及病人的治療周期等。

2 預防策略

2.1 肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓風險評估

準確的深靜脈血栓風險評估能夠篩查出高風險病人,有利于醫護人員及時采取有效的預防。目前,內科病人靜脈血栓評估一般多用Padua評分,但其僅有低風險、高風險兩個危險級別,精確度欠缺,還有待進一步細分等級。Liu等[26]比較了Caprini風險評估模型(Caprini Risk Assessment Model,Caprini RAM)和Padua評分在內科住院病人中識別靜脈血栓的效果,發現Caprini RAM的敏感度、陰性預測值、陽性預測值都更為準確,且評估結果可靠。喬艷等[27]的回顧性研究結果也與其一致,被Caprini RAM評定為極高危人工肝治療肝衰竭病人,其發病風險是低危病人的8倍。但以上兩個評估量表的條目對于肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓的評估缺乏特異性,如人工肝的置管部位和置管時長等也應納入靜脈血栓風險評估的內容,更具針對性的評估工具有待構建。

2.2 正確指導肝衰竭人工肝治療病人早期肢體運動

下肢小腿肌分布著多個靜脈竇,只有當運動對靜脈竇產生壓迫才能使這些靜脈內的血液回流,仰臥休息時易致腿部血液回流不暢。肝衰竭病人本身虛弱乏力,精神萎靡,置管后懼怕導管處出血,更是減少了肢體的活動。黃雪飛[5]研究制定早期肢體運動方案，置管第1天開始增加踝泵運動次數；置管后第2天病人生命體征平穩可協助病人下床活動,循序漸進,直到拔管為止。

2.3 肝衰竭人工肝治療病人應合理選擇物理預防

物理預防對預防血栓形成有積極作用,其作用機理是給病人腿部肌肉或足底施加壓力以壓迫下肢靜脈,從而加快血液回流。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)[28]推薦3種物理預防措施：梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings,GCS)、間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)和足底靜脈泵(venous foot pumps,VFP)。GCS通過梯級壓力促進腿部血液向心臟回流,需要根據病人的大腿和小腿圍個體化定制,長度為病人的腳踝到大腿處。IPC除了促進腿部血液向心臟回流之外,還具有纖溶作用,能夠激活內源性纖溶系統,以防血液凝聚。VFP穿戴方便,病人更愿意接受。

人工肝治療肝衰竭病人使用以上物理預防措施前應做好病情評估,對于合并肺水腫或充血性心力衰竭的肝衰竭病人,壓迫下肢會加重心臟與肝臟負荷,反而加重病情,不建議使用；對于已經形成血栓的病人,絕對禁止使用物理預防的方法。因此,護理人員應每天測量肝衰竭行人工肝治療病人雙側大腿圍和小腿圍,如2次測量值差距>2 cm或下肢疼痛時應及時行下肢深靜脈B超檢查,以確定有無血栓形成。另外,使用物理預防措施時應注意調整壓力,以防止導管穿刺口出血。

2.4 肝衰竭病人人工肝術中合理選擇抗凝方案

肝衰竭病人在行人工肝治療時,為保障體外循環裝置不發生管路凝血,會根據病人的凝血功能決定體內抗凝或是體外抗凝。體內抗凝一般使用低分子肝素抑制血小板黏附聚集,但其有誘發病人出血以及血小板減少等不良反應；對于凝血功能已嚴重受損或禁止使用低分子肝素的肝衰竭病人,局部枸櫞酸抗凝是體外抗凝的最佳選擇[29]。具體操作方法為在體外循環的引血端泵入枸櫞酸鈉,降低血鈣濃度實現體外抗凝,在回血端泵入葡萄糖酸鈣,使血鈣濃度升至正常值從而不影響病人體內凝血機制,避免誘發出血的風險。但局部枸櫞酸抗凝可能會導致枸櫞酸進入體內加重肝臟的代謝負擔,因此,術前應評估肝衰竭病人代謝枸櫞酸的能力。除了人工肝術中抗凝,專家認為不應該把抗凝劑作為預防導管相關性血栓形成的常規治療,肝衰竭病人凝血功能障礙,抗凝治療必須慎重決定[30]。

2.5 肝衰竭病人人工肝治療后導管封管液的選擇

減少導管相關性血栓形成的必要條件之一是正確選擇封管液。國內外學者對于導管封管液濃度及用量進行了很多探討,但針對肝衰竭行人工肝治療病人的研究不多。馬元吉等[31]對41例肝衰竭病人行人工肝治療后分別采用濃度為6 250 U/mL的肝素鹽水及4%枸櫞酸鈉進行封管,結果顯示肝素鈉鹽水封管組病人(19例79例次)與枸櫞酸鈉封管組病人(22例80例次)相比,封管后2 h活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)差異有統計學意義,說明肝衰竭病人行人工肝治療后采用4%枸櫞酸鈉封管可能會更安全。溫晶[32]采用濃度為625 U/mL、劑量為 2.7 mL的肝素對94例肝衰竭病人行人工肝治療的透析導管封管,結果有2例發生血栓。總之,針對肝衰竭行人工肝治療病人的導管封管液種類及濃度、用量還存在爭議,可增大研究樣本,通過多中心隨機對照研究確定肝素鈉封管液的濃度與用量,為肝衰竭病人行人工肝治療正確選擇封管液提供依據。

2.6 肝衰竭病人人工肝治療期間導管相關性感染預防

導管相關性感染與導管相關性血栓的形成密不可分。感染會促進機體炎性介質釋放,血液黏稠度增加,肝衰竭病人身體免疫力差,且置管處皮膚、黏膜屏障被損害,容易受到病原微生物侵襲。積極預防導管相關性感染對于肝衰竭行人工肝治療的病人尤為重要,亞太感染控制協會[33]在預防導管相關性感染的指南中強調無菌觀念與無菌維護,護理人員給病人進行人工肝治療必須嚴格遵從無菌操作,防止交叉感染；保持穿刺口清潔干燥,定期更換敷料。沈夢菲等[34]對7種敷料的Meta分析結果表明碘伏、銀離子敷料能夠有效預防導管相關性感染。療程結束盡早拔管,避免長時間留置導管。

3 小結

人工肝治療發生導管相關性血栓嚴重影響肝衰竭病人的健康,甚至危及生命。導管相關性血栓是可預防的,積極預防比治療更為重要。因此,護理人員應掌握肝衰竭行人工肝治療導管相關性血栓形成的危險因素,落實好預防措施，做好靜脈血栓風險評估,正確指導病人早期活動,遵醫囑進行物理預防與術中抗凝治療,并積極預防感染。此外,肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓的評估工具以及肝素鈉封管液的濃度與用量有待進一步研究,為臨床實踐提供更有力的證據支持。