消瘀泄?jié)犸媽β原h(huán)孢素腎病患者ACE2-Ang（1-7）-Mas軸相關(guān)組分的干預(yù)作用

徐鵬 鐘燚夢 余亨 葉寶東 林圣云 沈建平 鄭智茵 沈一平 馬書云 魯科達(dá)*

環(huán)孢素A（cyclosporine A，CsA）被廣泛用于實(shí)體器官移植后的免疫抑制和自身免疫性疾病的治療，顯著提高患者和移植器官的存活率，但腎毒性嚴(yán)重限制CsA的臨床使用[1］。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system，RAS）的激活是CsA導(dǎo)致慢性環(huán)孢素腎病（chronic cyclosporine A nephropathy，CCN）的機(jī)制之一[2］。近年來，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2-血管緊張素（1-7）-Mas受體[angiotensin converting enzyme 2-angiotensin（1-7）-Mas receptor，ACE2-Ang（1-7）-Mas］軸被發(fā)現(xiàn)可拮抗RAS經(jīng)典軸，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[3］。本文探討消瘀泄?jié)犸媽CN患者ACE2-Ang（1-7）-Mas軸相關(guān)組分的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院脾腎兩虛夾瘀證再生障礙性貧血（AA）伴CCN的患者42例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①AA診斷根據(jù)《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017年版）》[4］。②CCN診斷參照《腎臟病學(xué)》藥物性腎損害的診斷[5］，服用環(huán)孢素至少1年[6］，符合2012年KDIGO發(fā)布的《CKD評估及管理臨床實(shí)踐指南》制定的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)。③中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7］，同時(shí)具備脾虛證、腎虛證、血瘀證各2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合再生障礙性貧血、慢性環(huán)孢素腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為脾腎兩虛夾瘀證；③自愿參與；④年齡18～80歲，性別不限。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、高血壓等基礎(chǔ)情況控制不佳者；②急性腎損傷，或進(jìn)行腎臟替代治療者；③對研究藥物已知成分存在過敏反應(yīng)者；④妊娠期患者；⑤受試階段需要服用其他類型中藥者或不配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各21例。對照組男9例，女12例；年齡（49.95±15.54）歲。干預(yù)組男9例，女12例；年齡（48.48±19.08）歲。兩組年齡、性別、再障類型、用藥、病程、基礎(chǔ)疾病及血液指標(biāo)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組： CKDⅢ期及以上患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，基礎(chǔ)疾病以原方案治療，時(shí)間8周。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上予以消瘀泄?jié)犸嫞S芪30 g，川牛膝12 g，桃仁12 g，地龍12 g，制軍10 g，車前草20 g），臨床加減：腎虛加熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，偏腎陰虛者再加女貞子10 g，墨旱蓮10 g，偏腎陽虛者再加仙靈脾10g，巴戟天10g，脾虛明顯者加黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g；瘀血征象顯著者加水蛭2 g，制成水煎劑，200 mL/次，2次/d，時(shí)間8周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后抽取患者空腹靜脈血，離心分離上層血清于-80℃冰箱儲存。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr），并計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。采用酶聯(lián)免疫法檢測血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）、ACE2、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）、Ang（1-7）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能比較（±s）

表1 兩組患者治療前后腎功能比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別 BUN（mmol/L）SCr （μmol/L）eGFR（mL/min·1.73 m2）對照組 治療前 8.32±2.96 119.90±24.30 54.35±13.70治療后 8.09±3.33 112.06±19.11 58.44±12.57干預(yù)組 治療前 8.59±4.17 114.72±16.76 57.38±15.00治療后 7.17±2.48 89.77±15.56#* 79.48±19.93#*

2.2 兩組治療前后ACE2-Ang（1-7）-Mas軸相關(guān)組分表達(dá)水平比較 見表2。

表2 兩組治療前后ACE2-Ang（1-7）-Mas軸相關(guān)組分表達(dá)水平比較（±s）

表2 兩組治療前后ACE2-Ang（1-7）-Mas軸相關(guān)組分表達(dá)水平比較（±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別 ACE（ng/mL）ACE2（pg/mL）AngⅡ（pg/mL）Ang（1-7） （pg/mL）TGF-β（pg/mL）對照組 治療前13.71±5.94 14.99±7.90 1,485.52±748.24 413.06±195.61 853.52±359.60治療后15.76±6.05 10.07±2.26# 1,772.95±878.48 438.09±151.67 1,577.22±568.39#干預(yù)組 治療前14.57±5.86 15.17±6.11 1,395.52±747.31 429.37±140.18 1,084.14±465.46治療后14.03±4.68 14.13±6.72*1,474.04±731.27 495.18±141.09 1,284.02±303.01*

3 討論

腎間質(zhì)纖維化、腎小球缺血硬化、腎小動(dòng)脈玻璃樣變性是CCN主要病理表現(xiàn)[8］。CsA誘導(dǎo)腎素產(chǎn)生，激活RAS，血管緊張素Ⅰ（angiotensin Ⅰ，Ang Ⅰ）生成增加，ACE作用于Ang Ⅰ，Ang Ⅱ水平升高，Ang Ⅱ通過TGF-β/Smad等途徑，引起細(xì)胞外基質(zhì)沉積，發(fā)揮促纖維化作用，Ang Ⅱ還可發(fā)揮縮血管效應(yīng)，引起腎小球缺血[9］。ACE2是ACE同源物，對Ang Ⅱ有高度親和力，直接將Ang Ⅱ水解成Ang（1-7），Ang （1-7）活化Mas受體，拮抗Ang II激活的相關(guān)信號通路，發(fā)揮舒張血管、抗纖維化等作用[10］。

臨床研究顯示，消瘀泄?jié)犸嬆芨纳坡阅I衰竭氣虛夾瘀證患者的臨床癥狀，降低BUN及Scr水平，提高內(nèi)生肌酐清除率[11］。實(shí)驗(yàn)研究顯示，消瘀泄?jié)犸嬆芟抡{(diào)TGF-β表達(dá)，抑制α-平滑肌肌動(dòng)蛋白表達(dá)，減少肌成纖維細(xì)胞的活化和形成，有效延緩單側(cè)輸尿管梗阻（unilateral ureteral obstruction，UUO）模型大鼠腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展[12-13］。消瘀泄?jié)犸嬁山档蚏AS經(jīng)典軸血清及腎組織腎素水平，下調(diào)腎組織Ang Ⅱ表達(dá)，抑制TGF-β信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，減少腎組織Ⅳ型膠原沉積，從而延緩CCN模型大鼠腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[14］。

本研究顯示，干預(yù)組治療后SCr、eGFR水平比治療前及對照組明顯改善。結(jié)果表明，消瘀泄?jié)犸嬆芙档虯A伴CCN患者Scr水平，提高eGFR，與前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。對照組治療后ACE2水平比治療前下降，且低于干預(yù)組治療后水平。對照組治療后TGF-β水平比治療前升高，且高于干預(yù)組治療后的TGF-β水平。結(jié)果表明，隨著CCN病情的發(fā)展，ACE2水平下降，ACE2-Ang（1-7）-Mas軸逐漸受到抑制，這可能與CsA誘導(dǎo)ACE-AngⅡ-ATR經(jīng)典軸激活，兩軸相互拮抗有關(guān)，同時(shí)TGF-β水平升高，促進(jìn)腎組織膠原沉積。干預(yù)組由于消瘀泄?jié)犸嫷慕槿耄险{(diào)ACE2表達(dá)，使其維持治療前水平，促進(jìn)Ang Ⅱ向Ang（1-7）轉(zhuǎn)換，抑制經(jīng)典軸的激活，減少TGF-β的表達(dá)，起到延緩腎纖維化進(jìn)展，保護(hù)腎臟的作用。既往實(shí)驗(yàn)研究顯示[15］，消瘀泄?jié)犸嬁梢韵抡{(diào)CCN模型大鼠腎組織Ang Ⅱ表達(dá)，提高腎組織中ACE2、Ang（1-7）及血清Ang（1-7）水平，但血清ACE2含量明顯下降。本研究中對照組血清ACE2水平明顯下降，消瘀泄?jié)犸嫿M則無明顯改變，兩組血清Ang Ⅱ、Ang（1-7）水平有趨勢變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，消瘀泄?jié)犸嬆芨纳艫A伴CCN患者的腎功能，可能是通過激活A(yù)CE2-Ang（1-7）-Mas軸發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。由于樣本量較小、隨訪時(shí)間短等不足，ACE、Ang Ⅱ、Ang（1-7）水平無明顯變化，為進(jìn)一步明確消瘀泄?jié)犸媽β原h(huán)孢素腎病ACE2-Ang（1-7）-Mas軸的影響，后期可通過增加樣本量、延長觀察周期、補(bǔ)充動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來完善研究成果。