血府逐瘀湯預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效觀察

胡國強 肖魯偉* 童培建 劉迅

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是針對膝骨關(guān)節(jié)炎常用且有效的治療方法，能夠改善關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛、改善生活質(zhì)量。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成與手術(shù)密切相關(guān)，為了降低術(shù)后DVT的風險，幾乎所有患者在手術(shù)后需接受長達35 d的抗凝治療。然而，盡管使用藥物預(yù)防，術(shù)后DVT發(fā)生率仍有約1%[1］。低分子肝素是臨床上常用的預(yù)防TKA術(shù)后血栓形成的抗凝藥物[2］，但易誘發(fā)隱形出血。血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛之效，近年來研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯治療下肢血管疾病方面療效顯著且安全[3-4］。本文探討血府逐瘀湯預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT形成的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年9月因膝骨關(guān)節(jié)炎行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例。納入標準：年齡50～80歲；符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中的診斷標準[5］；所有TKA術(shù)后患者均有不同程度的胸悶，舌脈見瘀象，符合血府逐瘀湯的適用證型；術(shù)前血常規(guī)、生化、凝血功能、下肢深靜脈B超等檢查無異常；近3年無心腦血管意外病史。排除標準：依從性差或?qū)χ委熕幬镞^敏；有血栓栓塞史或正在使用華法林、利伐沙班等抗凝藥物；有血小板減少癥、血友病、維生素K缺乏癥、彌散性血管內(nèi)凝血等凝血功能障礙相關(guān)疾病；有嚴重心腦血管疾病或精神障礙。隨機分為觀察組與對照組各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組術(shù)后8 h予低分子肝素鈣注射液（萬脈舒，河北常山生化生化藥業(yè)有限公司）0.4 mL皮下注射治療，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服中藥湯劑血府逐瘀湯：桃仁、紅花、當歸、生地、川牛膝各9 g，川芎、赤芍、枳殼、桔梗、甘草各6 g，柴胡3 g，1劑/d，水煎200 mL，早晚分服。60例患者在術(shù)前與術(shù)后第3、7天均行血常規(guī)、生化、凝血功能、下肢深靜脈B超檢查，術(shù)前與術(shù)后第3、7天記錄大腿、小腿周徑，計算周徑差。如患者出現(xiàn)下肢DVT，則延長抗凝時間至3個月，如患者合并呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等癥，則立即行肺部動脈造影與肺部CT檢查，明確是否有肺栓塞。

1.3 觀察指標 （1）實驗室指標：術(shù)后第3、7天紅細胞計數(shù)（RBC）、血小板計數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間（PT），活化的部分凝血酶原時間（APTT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（FIB）。（2）術(shù)后并發(fā)癥：下肢術(shù)后第3、7天DVT形成情況（下肢深靜脈B超），大腿、小腿周徑差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后凝血功能指標比較 見表2。

表2 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

組別 D-D（g/L） PT（s） APTT（s） FIB（g/L）對照組 術(shù)前 0.33±0.17 11.2±0.7 29.2±2.3 2.89±1.1觀察組 0.37±0.17 11.1±0.8 28.1±0.8 3.30±0.9 t值 0.950 0.470 2.034 1.557 P值 0.518 0.991 0.070 0.973對照組 術(shù)后第3天 11.0±11.1 11.6±0.6 28.5±3.0 3.35±1.0觀察組 8.0±6.9 11.7±0.9 30.4±3.1 3.56±1.1 t值 1.290 0.464 2.470 0.780 P值 0.216 0.249 0.526 0.199對照組 術(shù)后第7天 6.5±4.2 11.5±0.6 28.6±2.8 5.30±1.2觀察組 4.6±1.4 11.6±1.0 30.1±3.2 4.83±1.6 t值 2.329 0.940 1.912 1.288 P值 0.001 0.006 0.625 0.067

2.2 兩組術(shù)后第3、7天下肢周徑差比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后第3、7天下肢周徑差比較（±s）

表3 兩組術(shù)后第3、7天下肢周徑差比較（±s）

組別 小腿周徑差值（cm） 大腿周徑差值（cm）第3天 第7天 第3天 第7天對照組 1.87±0.31 1.60±0.21 2.78±0.21 2.38±0.30觀察組 1.86±0.27 1.15±0.32 2.70±0.23 2.32±0.29 t值 0.132 6.545 1.497 0.797 P值 0.967 0.030 0.867 0.760

2.3 兩組術(shù)后下肢靜脈血栓形成率比較 對照組5例下肢靜脈血栓形成中包括3例肌間靜脈血栓、2例深靜脈血栓；觀察組2例下肢靜脈血栓形成均為肌間靜脈血栓。兩組術(shù)后下肢靜脈血栓形成率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

DVT形成是血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹等臨床癥狀[6］，DVT是TKA術(shù)后常見并發(fā)癥。TKA手術(shù)主要從血液瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)三方面影響DVT的形成。長時間的手術(shù)與制動導(dǎo)致局部血流改變，部分活化的凝血因子的清除和稀釋受到抑制，促使血液瘀滯，手術(shù)對血管內(nèi)皮的損傷會阻止凝血功能的抑制作用，并激活凝血級聯(lián)[7］，手術(shù)后血液組成成分的改變，血液流變學(xué)指標的改變?nèi)缛汀⒅小⒏咔叙ざ取⒀獫{黏度、紅細胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原濃度等，多種風險因素所致的高凝狀態(tài)，這些危險因素共同參與了血栓形成。

本資料中血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當歸、川牛膝、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、生地、桔梗、甘草組成，取桃紅四物湯與四逆散之主要配伍，加下行之牛膝而成，方中桃仁、紅花、赤芍、川芎共用，活血祛瘀，行氣止痛；牛膝入血分，性善下行，祛瘀通脈；當歸養(yǎng)血，生地益陰，祛瘀不傷正；桔梗開宣肺氣，開胸行氣，柴胡、枳殼疏肝解郁、理氣行滯，使氣行則血行；甘草調(diào)和諸藥。共奏活血化瘀，行氣通滯之效。血府逐瘀湯中桔梗寬胸、牛膝引血下行，使其不僅能治療胸中血瘀證，也能趨性向下，治療下肢血瘀證。有研究指出[8］，血府逐瘀湯聯(lián)合低分子肝素能改善并預(yù)防術(shù)后出血征象的發(fā)生。現(xiàn)代藥理學(xué)指出，血府逐瘀湯有保護血管內(nèi)皮、降血脂、改善血流變性、抑制血小板聚集等作用[9］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第7天D-D低于對照組，PT高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明血府逐瘀湯具有改善血液流變學(xué)、血流動力學(xué)的功能，其發(fā)揮藥理作用的主要成分有甘油三油酸酯、紅花黃色素、當歸揮發(fā)油、阿魏酸、牛膝多糖、川芎三萜等。有學(xué)者通過動物試驗發(fā)現(xiàn)[10］，血府逐瘀湯可以通過增加小鼠血流量與血流速度、擴張動靜脈管徑，從而改善小鼠的血瘀癥狀。劉蕓[11］研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯可以抑制、下調(diào)小鼠衰老內(nèi)皮祖細胞中相關(guān)蛋白的表達，從而抑制內(nèi)皮祖細胞的衰老進程，這是對其抗血栓機制的重要佐證。本資料中治療前后兩組安全性指標（RBC、Hb、PLT）均無明顯減少，具備一定安全性。本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第7天小腿周徑差小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明血府逐瘀湯能明顯消除小腿腫脹。有研究指出，血府逐瘀湯用于脛腓骨骨折早期腫脹患者的療效顯著，能消除小腿腫脹，促進骨折愈合和血管形成[12］。觀察組術(shù)后下肢血栓形成事件少于對照組，這可能得益于血府逐瘀湯改善血液瘀滯狀態(tài)的功效。林慧等[8］研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯配合低分子肝素可以有效降低DVT事件的發(fā)生率。

綜上所述，血府逐瘀湯能降低TKA術(shù)后D-D水平，延長PT，改善高凝狀態(tài)，預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT的形成，對低分子肝素鈣有增效作用，同時對術(shù)后消腫效果顯著，但其作用機制尚不十分明確。本研究樣本量小，隨訪時間短，需長期大樣本的臨床研究加以佐證。