當歸補血湯防治全膝關節置換術后貧血的療效觀察

呂帥潔 黃陳微 盧建華 童培建*

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）作為一種慢性退行性關節病，以關節疼痛、僵硬和功能減退為主要癥狀[1-2］。全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）作為終末期KOA的有效治療方法，臨床已廣泛開展[3］。但是TKA由于創傷大、術后血漿蛋白丟失、輸液后血液被稀釋及麻醉和手術影響消化系統等原因，術后失血性貧血發生率達15%～33%[4-6］。術后貧血可增加異體輸血率，誘發新的輸血風險，如免疫反應、溶血、過敏、感染，甚至死亡[7］。TKA后失血性貧血歸屬于中醫“血證”范疇，證屬氣血兩虛，治以益氣補血，以當歸補血湯、八珍湯等為代表。本文探討當歸補血湯防治TKA術后貧血的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年10月至2021年3月接受初次TKA的終末期膝骨關節炎患者。（1）納入標準：①符合《骨關節炎診療指南（2018年版）》[8］中KOA診斷；②單側初次TKA；③術前無貧血；④近6個月未接受過糾正貧血、輸血等治療；⑤自愿參與。（2）排除標準：①感染；②合并有嚴重內科系統疾病；③不能配合；④正在參與其他臨床研究者。（3）脫落標準：①因各種原因中途退出；②服用中藥后出現不耐受；③術后輸血者（HGB＜70 g/L）。前期研究發現TKA后貧血患者的血紅蛋白（HGB）平均含量為93.5 g/L。要求I類錯誤概率不＞5%，犯II類錯誤概率不＞10%，得出每組所需患者30例，共納入60例。采用隨機數字表法樣本量按1∶1進行分組，分為觀察組和對照組。兩組患者一般資料比較，見表1。本項目經浙江中醫藥大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）基礎治療：所有患者均采用皮膚正中切口、髕旁內側入路的TKA常規操作，術中均采用后穩定型膝關節假體，不放置引流管，由同一位高年資主刀醫師完成。術后予抗感染、護胃、止痛、消腫等對癥治療。術后第2天開始下地行走及康復功能鍛煉。（2）中藥治療：黃芪30 g，當歸6 g，黨參10 g，白術10 g，川芎10 g，雞血藤10 g。濃煎二汁各150 mL，早晚溫服，術前3 d開始服用，療程14 d。對照組不予口服藥物。

1.3 觀察指標 （1）實驗室指標：術前及術后第1、7、14天的HGB、紅細胞（red blood cell，RBC）及紅細胞壓積（hematocrit，HCT）。（2）功能評估：術前及術后第14天的膝關節評分：臨床膝關節評分（knee society clinical knee score，KS-C）和膝關節功能評分（knee society functional knee score，KS-F）。（3）中醫證候：術前和術后第14天完成中醫證候積分量表。（4）安全評估：記錄任何與治療相關的不良事件。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。計數資料采用卡方檢驗。符合正態分布計量資料以（±s）表示，兩組比較用獨立樣本t檢驗，重復測量計量資料采用重復測量方差分析法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后RBC、HGB、HCT水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后RBC、HGB、HCT水平比較（±s）

組別 RBC（×1012/L） HGB（g/L） HCT（%）觀察組 對照組 t值 P值 觀察組 對照組 t值 P值 觀察組 對照組 t值 P值術前 4.237±0.488 4.201±0.394 0.064 0.803 131.05±11.421 131.62±12.749 0.024 0.879 0.387±0.035 0.393±0.036 0.348 0.562術后 第1天3.643±0.405 3.632±0.363 0.010 0.921 112.86±10.345 114.14±11.051 0.159 0.694 0.335±0.034 0.338±0.031 0.070 0.793第7天3.153±0.543 3.153±0.289 ＜0.001 1.000 100.24±8.166 100.86±10.111 0.044 0.836 0.289±0.035 0.289±0.021 0.002 0.964第14天3.665±0.537 3.310±0.423 6.263 0.021 113.05±12.619 101.86±10.551 9.164 0.007 0.335±0.041 0.308±0.036 5.257 0.033

2.2 兩組患者治療前后KS-C和KS-F評分變化值比較 見表3。

表3 兩組患者KS-C和KS-F評分比較（±s）

表3 兩組患者KS-C和KS-F評分比較（±s）

組別 KS-C KS-F觀察組 35.48±5.862 41.19±6.501對照組 22.92±6.118 30.77±6.884 t值 7.124 5.289 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較[分，（±s）］

表4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較[分，（±s）］

組別 術前 術后第14天觀察組 3.48±1.50 5.33±2.03對照組 3.46±1.36 13.15±1.91 t值 0.035 13.553 P值 0.972 ＜0.001

2.4 不良事件 兩組患者均無重度貧血、失血性休克、嚴重肝腎功能損傷等并發癥，術區切口愈合良好，無感染。

3 討論

TKA作為終末期KOA的有效治療方法，因術中需進行截骨、軟組織平衡等有創操作，圍術期總失血量可達1,000 mL[9］。其中，術后隱性失血占總失血量的50%以上，可導致術后貧血、膝關節功能恢復欠佳、臥床時間延長，甚至增加死亡率等風險[10］。因此，TKA圍術期血液管理非常重要，控制性降壓、止血帶、氨甲環酸、自體血回輸、輸血、補充鐵劑、使用促紅細胞生成素（EPO）等已在臨床廣泛開展[11-12］。研究發現[13］，術中使用止血帶雖可有效減少術中顯性失血，但實際總失血量及隱性失血均高于未使用止血帶者。口服鐵劑則存在便秘、燒心及腹痛等不適[14］。靜脈補鐵可以避免口服鐵劑的胃腸道反應，卻容易引起如低血壓、一過性味覺改變、蕁麻疹、紫癜、寒戰等過敏反應[15］。EPO可刺激骨髓中的造血干細胞，促進紅細胞生成，有效降低輸血率，但其存在增加血栓風險、需與鐵劑合用及費用較高等不足[13］。

術后貧血常表現為面色萎黃或不華、眩暈、心悸、心煩、手足麻木、夜寐欠安、唇、舌、爪甲色淡、脈細無力等，屬中醫“血虛”“血證”等范疇[16］。《黃帝內經》曰“人之所有者，血與氣耳”，強調了氣血的重要性。《血證論》曰“舊血不去，則新血斷然不生，瘀血之去，則新血日生”。TKA患者多年邁久病，氣血虧虛，加之手術致血肉受損，血溢脈外，血脫氣脫，氣虛而血運遲緩，運行無力而致血瘀，血瘀結而成瘀血，瘀血不去則新血不生，以致瘀阻脈絡，氣血兩虛。因此，TKA術后貧血的病機是以氣血兩虛為本，瘀血阻滯為標，治以益氣補血為主，輔以活血化瘀。羅天等[17］研究認為，八珍湯可改善術后氣血虧虛癥狀，有效提升Hb值。慕君隆等[18］在抗炎、抗凝等常規治療的基礎上予益氣活血湯，能有效減少術后顯性失血量。李福明等[19］通過口服自擬補氣止血方，有效減少隱性失血量及輸血量。

當歸補血湯作為益氣補血的經典名方，方中黃芪為當歸五倍量，重用黃芪，大補肺脾元氣，使氣血化生有源，當歸養血和營，二藥相伍，使氣旺血生，氣有所依，即所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。在此基礎上，增加黨參、白術、川芎、雞血藤。黨參健脾益肺，又可養血生津，有氣血雙補之功，配伍黃芪、當歸，可增強補益氣血的效果，而白術健脾益氣，配伍黃芪、當歸，常可益氣養血；川芎活血祛瘀，行氣通滯，雞血藤活血補血。同時結合中醫“未病先防”的治療原則，術前即應用中醫藥治療，以提高患者對手術創傷失血后自身的代償及耐受能力。研究結果表明，當歸補血湯可提高TKA術后RBC、HGB、HCT水平，提升術后第14天RBC、HGB、HCT水平，改善機體骨髓造血功能。通過改善術后貧血癥狀，加速患者術后功能恢復。