經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)置短螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果觀察

許德智 應(yīng)永生 李應(yīng)斌 羅玉華

胸腰椎骨折在脊柱骨折中占近40%，是臨床常見的脊柱創(chuàng)傷，交通和工業(yè)事故的增加是近些年胸腰椎骨折發(fā)生率升高的主要原因[1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高和骨科手術(shù)的發(fā)展，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用逐漸增加，該術(shù)有利于促進(jìn)創(chuàng)傷椎體高度恢復(fù)，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性，是治療胸腰椎損傷的常用方法[2-3］。針對(duì)單節(jié)段胸腰椎損傷，臨床常用經(jīng)傷椎和跨傷椎兩種內(nèi)固定方法，目前有關(guān)兩種術(shù)式的研究和報(bào)道較多，但何種方法效果更好暫無定論[4-5］。本文比較經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根螺釘置釘內(nèi)固定術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2020年6月本院收治的胸腰椎骨折患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②單節(jié)段胸腰椎骨折；③椎體后緣骨折塊向椎管內(nèi)移位≤30%或椎管未受累，無需進(jìn)行椎管減壓；④傷椎前緣高度壓縮＜1/2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折粉碎嚴(yán)重，脊髓損傷或椎管內(nèi)骨折塊占位明顯；②嚴(yán)重骨折脫位；③病理性、骨質(zhì)疏松性、陳舊性骨折。隨機(jī)分為觀察組（59例）和對(duì)照組（59例），兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）對(duì)照組以微創(chuàng)經(jīng)皮跨傷椎椎弓根內(nèi)置4枚螺釘內(nèi)固定治療：全身麻醉后，患者取俯臥位，將胸骨柄和骨盆用墊枕墊高，使腹部懸空，首先行手法復(fù)位，C型臂X線機(jī)定位傷椎上下椎雙側(cè)椎弓根體表投影外緣，經(jīng)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)，向椎弓根刺入定位針，外展角度為15°左右，正位像在棘突和椎弓根，側(cè)位像同對(duì)應(yīng)椎體的椎板保持平行，將內(nèi)芯拔出，將導(dǎo)絲置入。以導(dǎo)絲為中心，做一個(gè)1.5 cm的縱行切口，沿導(dǎo)絲攻絲，把4枚椎弓螺釘沿導(dǎo)絲擰入對(duì)應(yīng)椎體。螺釘經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定位置良好，經(jīng)肌肉隧道將同側(cè)的上、下椎弓根釘用連接棒連接，之后將頭端螺帽擰緊，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視將傷椎撐開確保復(fù)位效果滿意，后凸角度消失，將尾端螺帽擰緊。對(duì)側(cè)以同樣的方法進(jìn)行處理，C型臂X線機(jī)再次透視，確保骨折復(fù)位和內(nèi)固定效果滿意，將尾翼折斷，將切口關(guān)閉。術(shù)后使用常規(guī)藥物抗感染，術(shù)后第1、2天引導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者佩戴支具進(jìn)行下床活動(dòng)并增加活動(dòng)量，術(shù)后12～14 d拆線，術(shù)后1～3個(gè)月佩戴支具，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重和彎腰動(dòng)作。（2）觀察組以微創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)置6枚螺釘內(nèi)固定進(jìn)行治療，經(jīng)傷椎及其上下椎體置入6枚弓根螺釘，其他操作和方法與對(duì)照組保持一致。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前1 d與術(shù)后3 d視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。（2）腰椎活動(dòng)度：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后6個(gè)月使用量角器測(cè)量兩組的腰椎活動(dòng)度，包括左旋、右旋、左側(cè)屈、右側(cè)屈、屈伸。（3）Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6］、椎體前緣壓縮度：①Cobb角，在患者腰椎側(cè)位X線片上，分別在傷錐的上位椎體上緣和下位椎體下緣各作1條橫線，之后分別對(duì)兩條橫線各作1條垂線，Cobb角即為這2條垂線的夾角；②ODI，使用ODI量表評(píng)估患者的腰背功能恢復(fù)情況，該量表包含腰背疼痛程度、睡眠、站立、行走、坐、提物、日常生活自理能力、性生活、旅游、社會(huì)活動(dòng)10個(gè)問題，每個(gè)問題0～5分，ODI=實(shí)際得分/（5×患者回答的問題數(shù)量）；③椎體前緣壓縮度，分別測(cè)量傷椎相鄰兩塊椎體前緣的高度，將2者相加后除以2得到平均高度，椎體前緣壓縮度=（椎體前緣平均高度-傷椎椎體前緣高度）/椎體前緣平均高度×100%。以上指標(biāo)分別均于術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)估。（4）記錄兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）VAS評(píng)分（分）住院時(shí)間（d）術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=59）72.63±7.95 83.62±7.25 7.14±1.65 3.85±0.81 12.86±5.93對(duì)照組（n=59）58.19±5.82 61.38±5.29 7.35±1.28 3.62±0.59 13.25±6.17 t值 11.257 19.034 0.772 1.763 0.350 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.441 0.081 0.727

2.2 兩組手術(shù)前后腰椎活動(dòng)度比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰椎活動(dòng)度比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腰椎活動(dòng)度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 左旋 右旋 左側(cè)屈 右側(cè)屈 屈伸術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=59）9.83±2.59 23.61±5.62* 12.36±3.52 22.49±6.28* 10.29±2.28 19.66±5.14* 8.15±1.92 20.85±4.47* 21.36±5.73 55.16±7.92*對(duì)照組（n=59）10.26±2.18 22.84±5.19* 12.05±3.14 20.18±5.84* 10.57±2.03 20.13±5.52* 7.86±2.12 20.17±5.23* 22.85±6.03 51.52±8.26*t值 0.976 0.773 0.505 2.069 0.705 0.479 0.779 0.759 1.376 2.443 P值 0.331 0.441 0.615 0.041 0.483 0.633 0.438 0.449 0.172 0.016

2.3 兩組手術(shù)前后Cobb角、ODI、椎體前緣壓縮度比較 見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、ODI、椎體前緣壓縮度比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、ODI、椎體前緣壓縮度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，#P＜0.05

組別 Cobb角（°） ODI 椎體前緣壓縮度（%）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后1年觀察組（n=59） 24.36±3.85 7.95±2.13* 9.53±1.95*# 0.88±0.11 0.62±0.12* 0.22±0.05*# 31.74±5.26 7.79±1.56* 8.92±1.32*#對(duì)照組（n=59） 24.52±4.13 7.74±2.29* 11.62±2.56*# 0.91±0.07 0.65±0.09* 0.21±0.02*# 32.21±4.86 8.14±1.35* 12.56±2.93*#t值 0.218 0.516 4.989 1.767 1.536 1.426 0.504 1.303 8.700 P值 0.828 0.607 ＜0.001 0.080 0.127 0.157 0.615 0.195 ＜0.001

2.4 兩組術(shù)后不良事件比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后不良事件比較[n（%）］

3 討論

本資料結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較大，原因可能為跨傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)減少了2枚螺釘?shù)闹萌耄p少1個(gè)節(jié)段椎旁肌肉的剝離，減輕對(duì)椎旁部位肌肉和對(duì)骶棘肌的損傷，因此縮減手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量[7］。術(shù)后兩組腰椎活動(dòng)度、Cobb角、ODI、椎體前緣壓縮度均有所降低，提示單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)有利于促進(jìn)傷椎高度和生理功能恢復(fù)。單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)通過橋接傷椎及其相鄰椎體并將受損椎體直接固定，避免傷椎骨折塊移位至椎管中而對(duì)脊髓造成壓迫，以此起到矯正后凸畸形、維持傷椎椎體高度的效果[8-9］。此外，單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)置釘?shù)墓潭c(diǎn)間距較短，因而力臂也較短，從而增加固定結(jié)構(gòu)的力學(xué)穩(wěn)定性[10］。

術(shù)后1年觀察組Cobb角、椎體前緣壓縮度比對(duì)照組低，提示經(jīng)皮經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)在穩(wěn)定Cobb角方面具有較好的遠(yuǎn)期效果。對(duì)照組跨傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)采用內(nèi)置4螺釘加2個(gè)螺棒進(jìn)行內(nèi)固定，但四邊形的結(jié)構(gòu)具有不穩(wěn)定性，該結(jié)構(gòu)抗旋轉(zhuǎn)性效果不佳[11］。此外，未固定骨折椎體，跨節(jié)段固定的支撐棒力臂過長，如該處的椎體存在前后縱韌帶損害，則會(huì)在一定程度上影響內(nèi)固定的效果，若骨折椎體負(fù)重，相鄰椎體易發(fā)生位置改變，若傷椎椎體受到擠壓，傷椎椎體有后移的傾向，可能發(fā)生椎體后凸，導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)甚至斷裂[12-13］。經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)內(nèi)置6枚釘具有較好的穩(wěn)固效果，可避免因跨節(jié)段椎體置釘導(dǎo)致的內(nèi)固定物局部應(yīng)力集中，有利于減輕支撐棒和椎弓根螺釘之間的應(yīng)力負(fù)荷，從而降低術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂和骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)[14-15］。

綜上，經(jīng)皮經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)有利于改善腰椎活動(dòng)度，在維持遠(yuǎn)期Cobb角和椎體前緣壓縮度方面效果較好，安全性較高，具有推廣價(jià)值。