針灸治療后遺癥期周圍性面癱療效的Meta分析

章少穎 諸劍芳* 陳益丹 邱鵬飛

周圍性面癱（peripheral facial paralysis，PFP）又稱周圍性面神經麻痹或面神經炎，PFP病程＞3個月進入后遺癥期[1-2］，表現為患側面肌緊張、抽動、聯動甚至倒錯。有研究統計約20%～30%的PFP患者病程＞3個月，約5%的患者有PFP后遺癥狀[3］，另有報道，聯動在貝爾面癱患者中的患病率為21.3%[4］。后遺癥期PFP對患者生活和心理影響較大，目前尚無統一的治療方案，臨床治療療效和安全性無可靠依據[5］。近年來，針灸治療后遺癥期PFP的臨床報道逐年增加，但尚無文獻對這些臨床報道進行系統分析和評價，本文將針灸治療后遺癥期PFP的文獻進行整理和分析，為臨床針灸治療后遺癥期PFP提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、PubMed、Web of science。語種為中文和英文，檢索時限為數據庫建庫至2022年3月14日。中文檢索詞包括“面癱”“周圍性面癱”“面神經炎”“周圍性面神經麻痹”“面神經麻痹”“特發性面癱”“亨特氏面癱”“貝爾面癱”“后遺癥期”“針灸”“電針”“溫針”；英文檢索詞為“acupuncture”“electroacupuncture”“moxibustion” “facial paralysis” “peripheral facial paralysis” “ idiopathic facial paralysis ” “bell palsy”。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（RCT），盲法、分配隱藏及發表類型不作限制；②研究對象：符合PFP診斷標準，病程≥3個月，種族、年齡、性別等基線特征不作限制但必須具有可比性；③干預措施：觀察組干預措施：以手針為主可配合灸法、電針、梅花針、耳針、穴位貼敷等，也可以使用針刺樣刺激，如以指代針，不區分針灸的針具種類和行針手法，選穴必須包含患側面部腧穴；對照組干預措施：西藥對癥治療或空白對照或假針刺，不能有針刺或針刺樣刺激的治療方式，可以與干預組共同配合中藥、穴位貼敷等。④相關結局指標報告：有效率或計算獲得比值、H-B評級、Bell氏麻痹十項記分法評分。排除標準：①相同試驗數據重復發表；②采用與本研究不同的分期標準；③針灸為非主要治法或者各類針灸相關療法之間的比較；④動物實驗、計劃書、綜述文獻、會議論文及病案或經驗報道；⑤療效評價指標不規范；⑥試驗設計不嚴謹，無法獲取全文的文獻。

1.3 數據篩選與文獻質量評價 由2名研究者嚴格依據納入及排除標準各自獨立篩選文獻，篩選完畢后互相審核。若出現異議則雙方討論，仍無法解決時，與第3名研究者討論決定。最后對納入的文獻進行資料提取，內容包括作者及發表年份、病程、年齡、樣本量、干預措施、療程、結局指標、不良反應及隨訪。

1.4 質量評價 2名研究者按照Cochrane5.1.0系統評價手冊分別獨立評價，當結果不一致時與第3名研究者共同討論，最終給予一致評價結果。評價內容有隨機序列的產生、分配隱藏、對研究者及研究對象施盲、對結局評價者施盲、數據的完整性、選擇性報告及其他偏倚來源。評價等級分為“高風險”“低風險”和“不清楚”。

1.5 統計學方法 采用Review Manager 5.4軟件。首先對納入文獻進行異質性檢驗，P＞0.1且I2＜50%表明各研究間無異質性，采用固定效應模型；P≤0.1或I2≥50%表明各研究間存在異質性，可進行亞組分析檢測異質性來源，若無明顯臨床異質性，則選用隨機效應模型進行合并分析。計數資料選擇比值比（OR）作為效應尺度指標，計量資料選擇加權均數差（WMD）作為效應尺度指標，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用逐個剔除單一研究、重新評價的方法進行敏感性分析，以檢測本研究結果的穩定性。若納入文獻的數量＞10，應用漏斗圖分析發表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 截止2022年3月14日共檢索到中、英文文獻440篇，參照納入和排除標準，用NoteExpress軟件按剔除重復文獻、閱讀標題、閱讀摘要及閱讀全文的步驟，最終納入英文文獻2篇，中文文獻8篇，共613例患者，其中觀察組328例，對照組285例。

2.2 納入研究的基本特征 納入的10項研究[1-16］均提及觀察組與對照組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，觀察組干預均為手針或針刺樣刺激治療或手針為主配合電針、中藥、穴位按摩，對照組有2項研究[15-16］為空白對照，其余8項研究[17-24］均為西藥對照或西藥配合電針、中藥、穴位按摩，9項研究[15，17-24］報道了有效率，1項研究[15］計算了治療后H-B評級為輕中度（1～3級）和中重度（4～6級）的例數，3項研究[15-16，21］報道了H-B評級，其中1項[16］是治療后H-B評級與基線評級的差值，2項研究[23-24］報道了Bell氏麻痹十項記分法評分，1項研究[22］報道了癥狀積分表評分，2項研究[15-16］觀察了不良反應，1項研究[16］進行隨訪，隨訪時間3個月。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特點

2.3 方法學質量評價 （1）隨機：納入的10項研究[15-24］中均提及隨機，其中6項研究[15-16，19，22-24］采用隨機數字表的方法進行隨機分組；3項研究[17-18，20］提及隨機分組，未具體闡述隨機方法；1項研究[21］按照患者就診順序分組。（2）分配隱藏：1項研究[16］使用不透明信封來實現分配隱藏，1項研究[15］使用就診順序分配隨機數字，其余研究未提及分配隱藏的具體方法。（3）研究者及受試者施盲：2項研究[15-16］的研究者未參與數據統計與分析，實現研究者施盲；因針灸治療的特殊性和倫理要求，對照組均未設假針灸組，故所有研究均判定無法采用受試者施盲。（4）結局評價者施盲：2項研究[15-16］結局評價者只負責數據統計和分析，未接觸研究者及受試者，實現結局評價者施盲。（5）數據的完整性：10項研究[15-24］均無可靠證據證實試驗數據不完整。（6）選擇性報告：2項研究[15-16］有臨床試驗注冊信息，不存在選擇性報告，其余研究均未報告臨床試驗注冊相關信息，故無法判斷是否存在選擇性報告情況。（7）其他偏倚：10項研究[15-24］均無可靠證據證實存在其他偏倚?？傮w上，納入的研究存在中度偏倚的可能性。納入研究的方法學質量評價見圖1。

圖1 納入研究的方法學質量評價

2.4 總有效率 9項研究[15，17-24］總有效率以痊愈、有效或顯效例數計。分析上述9項研究不存在異質性（I2=0%，P=0.95），采用固定效應模型分析，表明觀察組的總有效率優于對照組（OR：3.26，95%CI：2.12～5.02，P＜0.001），見圖2。

圖2 總有效率分析圖

2.5 治療后H-B評級為輕中度例數占比 2項研究[15-16］直接或間接計算了治療后H-B評級為輕中度例數和中重度例數，用治療后H-B評級為輕中度例數占比比較，不存在異質性（I2=0%，P=0.82），采用固定效應模型分析，表明H-B評級降至輕中度的占比觀察組優于對照組（OR：3.90，95%CI：1.01～15.09，P=0.05］，見圖3。

圖3 治療后H-B評分為輕中度例數占比分析圖

2.6 H-B評級比較 2項研究[15，21］H-B評級比較存在異質性（I2=84%，P=0.01），采用隨機效應模型分析，表明H-B評級觀察組與對照組差異無統計學意義（WMD：-0.77，95%Cl-1.90～0.36，P=0.18），見圖4。

圖4 H-B評分比較分析圖

2.7 Bell氏麻痹十項記分法評分比較 2項研究[23-24］用Bell氏麻痹十項記分法評分比較存在異質性（I2=0%，P=0.79），采用固定效應模型分析，表明BELL氏麻痹十項評分觀察組優于對照組（WMD=-2.33，95%Cl：-3.25～-1.42），P＜0.001］，見圖5。

圖5 Bell氏麻痹十項記分法評分比較分析圖

2.8 不良反應及隨訪 2項研究[15-16］觀察了不良反應，1項研究[16］設計3個月后隨訪，研究中未報告不良反應與隨訪內容。

2.9 敏感性分析 在大于兩項研究的分析中去除任意一項研究進行敏感性分析發現，兩組有效率的森林圖方向未改變，結果未發生逆轉，說明研究結果可信度較大，結果穩定。

2.10 結局指標的GRADE評級及推薦強度 對各結局指標進行GRADE評價，其中總有效率、H-B評級為輕中度例數占比、Bell麻痹十項記分法評分為低質量證據，H-B評級為極低質量證據，見表2。證據降級的原因主要是由于原始文獻存在一定程度的偏倚和不一致性，使得研究結果的真實性和可靠性受到影響。

表2 基于GRADE的針灸治療后遺癥期PFP的對照研究結局指標證據分級

3 討論

后遺癥期PFP由多種因素導致，面神經炎癥水腫較重；早期治療不夠及時、得當；治療過程中刺激過度以及患者自身抵抗力低下、高齡、糖尿病、情緒等因素都可能引起病程延長，PFP遷延出現面肌緊張、抽動、聯動和倒錯等癥狀。后遺癥期與急性期及恢復期不同，病位主要在經筋，病氣長期盤踞于面部使經絡瘀阻，加之病久耗傷氣血，濡養不足，故后遺癥期PFP治療的原則是補氣養血、氣血雙調、活血通絡。在針刺手法上，應運用輕淺舒緩的針刺手法，如淺刺、毛刺、繆刺等[17］；在電針頻率上，應以疏密波或疏波為主[18］；在治療方式上，可用溫針灸、火針等溫熱針刺法[19］，也可配合梅花針叩刺或刺絡放血。據報道，后遺癥期PFP治療后可降低血清內皮素（endothelin，ET）和提高一氧化氮（nitric oxide，NO），ET降低能延緩受損神經細胞的死亡，防止神經纖維軸索髓鞘變性，NO水平升高可以維持血管舒張狀態，促進血液循環，加快神經修復[20］。

針灸治療后遺癥期PFP是安全、有效的，但大多研究關注了PFP急性期和恢復期的治療[21-23］，忽略針灸治療后遺癥期PFP的臨床優勢，本研究分析10項研究的有效率、治療后H-B評級為輕中度（1～3級）例數的占比、BELL氏面癱十項記分法的評分，結果顯示針灸治療后遺癥期PFP療效肯定、安全性好，給臨床提供可靠的依據，為后遺癥期PFP的治療提供確切指導。但本研究中也存在問題，比較2項研究[15，21］的H-B評分觀察組與對照組比較差異無統計學意義，考慮可能是CANAN[15］采用空白對照處理，吳氏[21］用西藥對照治療，故而引起結果偏倚。同時，本文納入的隨機對照試驗僅2項[15-16］，因此，需要更多的隨機對照試驗證實針灸治療后遺癥期PFP的療效。

此外，后遺癥期PFP尚無統一療效評價標準。H-B評級和Bell氏麻痹十項記分法評分是目前臨床常用的評價方法，H-B評級包含面肌動態、靜態評價；Bell氏麻痹十項記分法評分對面肌動態的評價更精細，還評價了味覺、聽覺及耳后疼痛的癥狀，只是這兩項評價指標都不能很好地反映后遺癥期的臨床特點。與急性期、恢復期相比，后遺癥期PFP癥狀除了面部活動障礙以外，面部肌肉緊張、抽動、聯動等癥狀也較為突出，這些癥狀在就診時不一定能被醫者觀察到，因此，患者的主觀評價也是需要關注的指標。有研究[24］提出雖然H-B評級、Bell氏麻痹十項記分法評分是目前常用的評價PFP病情輕重的方法，但是越來越多的研究傾向于Sunnybrook和eFACE的分級系統，特別是對于后遺癥癥狀主要表現為聯動的患者，Sunnybrook分級系統更能準確評價其病變及療效。因此，希望有更多符合后遺癥期PFP的客觀指標來評價療效及判斷預后，為臨床治療和研究提供客觀的標準。

綜上所述，針灸治療后遺癥期PFP有較好的臨床療效，改善后遺癥期面癱的癥狀。但本研究納入的文獻質量欠佳，需要更多的隨機對照試驗證實其療效，并且對后遺癥期PFP治療效果的評價指標不盡相同，希望未來可以有確切、統一的客觀指標來評價臨床療效。