急性缺血性腦卒中并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床分析

郝以姝 孔衛(wèi)國(guó)

急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，具有高致殘率、高致死率及高復(fù)發(fā)率。急性腦梗死患者，由于高齡、長(zhǎng)期臥床、肢體癱瘓、感染、腫瘤高凝狀態(tài)、脫水、肥胖、代謝性疾病及靜脈穿刺置管術(shù)等各種危險(xiǎn)因素[1］，住院期間可同時(shí)合并急性肺動(dòng)脈栓塞，從而進(jìn)一步增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，為家庭及社會(huì)均帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，臨床上需引起高度重視，積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。該文旨在對(duì)15例急性腦梗死合并肺栓塞患者進(jìn)行臨床分析，探討腦卒中患者肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、血液指標(biāo)變化等，從而指導(dǎo)臨床診治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年2月至2021年2月本院15例急性腦梗死合并肺栓塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[2］，均行顱腦CT或MRI檢查明確診斷急性腦梗死。肺栓塞診斷均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)學(xué)會(huì)肺血管病學(xué)組制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[3］。排除患者入院時(shí)已經(jīng)存在肺栓塞。男10例，女5例；年齡52～96（76.9±13.7）歲；肺栓塞確診時(shí)間為腦梗死發(fā)病后3～11（6.3±2.5）d；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為1～22（9.1±6.5）分；改良Rankin評(píng)分為1～5（3.4±1.3）分；靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Padua模型）為1～9（4.4±2.5）分；合并腫瘤3例；合并心房顫動(dòng)5例；下肢靜脈血栓形成11例；肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）2例。

1.2 方法 （1）評(píng)分模型：神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用NIHSS評(píng)分，0分≤評(píng)分＜1分：正常；1分≤評(píng)分＜5分：輕微卒中；5分≤評(píng)分＜15分：中度卒中；15分≤評(píng)分＜21分：中重度卒中；21分≤評(píng)分＜42分：重度卒中?；颊咦渲泻笊窠?jīng)功能情況采用改良Rankin量表（mRS）；靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分采用Padua評(píng)分，評(píng)分≥4分為血栓形成高危風(fēng)險(xiǎn)。（2）血液指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者入院及肺栓塞時(shí)靜脈血D-二聚體、纖維蛋白原及動(dòng)脈血氧分壓情況。（3）所有患者均行雙側(cè)股靜脈、腘靜脈及肌間靜脈彩超篩查靜脈血栓，均完善肺動(dòng)脈CTA檢查評(píng)估栓塞部位及范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時(shí)及肺栓塞時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與入院時(shí)比較，肺栓塞時(shí)患者血D-二聚體和纖維蛋白原水平升高、氧分壓降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者入院時(shí)及肺栓塞時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 患者入院時(shí)及肺栓塞時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 入院時(shí) 肺栓塞時(shí) P值D二聚體（mg/L） 1.83±1.14 3.58±2.44 0.001纖維蛋白原（g/L） 2.87±0.77 3.97±1.09 ＜0.001氧分壓（mmHg） 88.53±4.90 79.60±4.78 ＜0.001

2.2 肺栓塞臨床表現(xiàn) 15例患者中，2例出現(xiàn)心肺循環(huán)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓、心率增快、氧飽和度降低；3例出現(xiàn)輕微胸悶氣促、呼吸困難，血壓正常，氧飽和度輕度下降；2例出現(xiàn)咳嗽；4例僅有反復(fù)低熱、無(wú)其他心肺癥狀；4例無(wú)任何不適癥狀。

2.3 下肢靜脈彩超及肺動(dòng)脈CTA檢查 15例患者中，11例彩超檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，股靜脈或腘靜脈血栓5例，肌間靜脈血栓6例，4例未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成。15例患者肺動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)不同程度肺栓塞，雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞2例，左肺動(dòng)脈栓塞5例，右肺動(dòng)脈栓塞8例。

3 討論

肺栓塞是常見且危重的心肺血管病，病死率高，由于臨床表現(xiàn)非特異性，易誤診、漏診。SAHUT等[4］研究顯示，偶然檢出肺栓塞發(fā)生率達(dá)2.6%，以住院患者和腫瘤患者發(fā)生率最高。WUDICKS等[5］報(bào)道30例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者死亡15例，病死率為50%，10%在發(fā)病1 h內(nèi)死亡。因此，臨床工作中，腦梗死合并肺栓塞患者應(yīng)引起高度重視。

本資料顯示，15例患者VTE評(píng)分＞4分，屬于血栓形成高危人群，且年齡較大。研究[6-7］指出，年齡是發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是＞60歲的老年人群中有較高的發(fā)病率、誤診率和病死率，可能與老年人體力活動(dòng)減少、張力減低、血管內(nèi)皮功能減弱等因素相關(guān)。同時(shí)，15例患者中11例為中重度卒中，出現(xiàn)明顯肢體癱瘓，導(dǎo)致活動(dòng)減少、臥床增多，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。另外，2例患者為輕型卒中，無(wú)明顯肢體殘疾，日?；顒?dòng)無(wú)受限，但出現(xiàn)肺栓塞。進(jìn)一步分析患者資料，發(fā)現(xiàn)其體型肥胖，體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖是VTE的危險(xiǎn)因素之一，且隨著BMI升高，VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高[8-9］。因此，對(duì)于年齡＞60歲、下床活動(dòng)受限、肥胖的患者，應(yīng)高度重視、積極篩查VTE。

目前認(rèn)為，肺栓塞的血栓栓子主要來源于下肢靜脈，但不同部位的靜脈血栓與肺栓塞的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為＞90%急性肺栓塞來自髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等近端靜脈的血栓[10］。本資料中，11例肺栓塞患者靜脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，與既往研究基本相符。而其中肌間靜脈與腘靜脈為1.2∶1，這與對(duì)孤立性小腿肌間靜脈血栓的研究[11］結(jié)果一致。因此，對(duì)于VTE中高危人群，應(yīng)常規(guī)完善髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、肌間靜脈彩超以早期篩查下肢靜脈血栓。同時(shí)，對(duì)于腦卒中早期無(wú)下肢靜脈血栓的患者不可放松警惕，住院期間動(dòng)態(tài)復(fù)查下肢靜脈彩超。

11例下肢靜脈血栓患者中2例存在活動(dòng)的惡性腫瘤（直腸癌、肺癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），頭顱MRI均提示多動(dòng)脈供血區(qū)域腦梗死，而頭顱血管成像檢查未見責(zé)任血管狹窄，血D-二聚體水平明顯增高，考慮Trousseau綜合征[12］，為腫瘤高凝狀態(tài)所致。

急性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)具有非特異性，易漏診和誤診[13］。肺栓塞最常見的典型癥狀為胸痛、呼吸困難、暈厥或接近暈厥、咯血，但部分患者可無(wú)癥狀，或僅有輕微的上呼吸道表現(xiàn)，而嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克甚至猝死[14］。本資料中，2例高齡卒中患者癥狀較重，5例表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，4例無(wú)癥狀，4例僅表現(xiàn)為低熱。急性腦梗死患者出現(xiàn)低熱，習(xí)慣性考慮患者是否合并肺部感染、尿路感染，而常忽略是否存在肺栓塞。發(fā)熱是肺栓塞的不典型體征，國(guó)家“肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究”課題組對(duì)516例急性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)分析顯示，24%～43%肺栓塞患者可出現(xiàn)發(fā)熱，且多為低熱，11%的患者可有中度以上的發(fā)熱[15］。因此，臨床上，卒中患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)，需警惕有無(wú)肺栓塞。

血D-二聚體、纖維蛋白原檢測(cè)在肺栓塞中起重要作用，但特異性較低，可以出現(xiàn)假陰性，需同時(shí)結(jié)合氧分壓、肺動(dòng)脈CTA、下肢靜脈彩超等檢查。本資料中，患者住院后復(fù)查血D-二聚體及纖維蛋白原比入院時(shí)升高，氧分壓則下降。因此，卒中患者，住院期間應(yīng)密切動(dòng)態(tài)復(fù)查凝血功能及血?dú)夥治?，早期識(shí)別可能的肺栓塞事件，尤其是無(wú)癥狀肺栓塞患者。

綜上，急性腦梗死患者，尤其是高齡、肥胖、活動(dòng)受限、合并活動(dòng)性腫瘤患者，入院時(shí)積極完善VTE評(píng)分，動(dòng)態(tài)關(guān)注患者凝血功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化，積極完善下肢靜脈彩超檢查，早期識(shí)別VTE。除外典型的肺栓塞臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、尤其是低熱，無(wú)法用肺部感染解釋的呼吸道癥狀患者，需警惕肺栓塞可能。