急重癥患者鎖骨下靜脈與下腔靜脈超聲測(cè)值的相關(guān)性分析

朱建碧 劉澤政 溫祺祺

對(duì)于急重癥患者及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)對(duì)其治療至關(guān)重要，容量過(guò)多或過(guò)少均會(huì)影響各器官功能而威脅患者生命[1］。傳統(tǒng)血容量評(píng)估依賴于侵入性放置的設(shè)備，如中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、脈搏指示連續(xù)心排血量等。但可造成感染、血栓形成、醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥[2］。超聲測(cè)量下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）內(nèi)徑和塌陷指數(shù)因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性等特點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床。既往研究表明，IVC內(nèi)徑和塌陷指數(shù)是衡量患者容量狀態(tài)和臨床評(píng)估容量反應(yīng)的可靠指標(biāo)[3］。中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)也建議，重癥患者在超聲行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估時(shí)優(yōu)先選用IVC[4］。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（subclavian vein，SCV）作為上腔靜脈的第一分支，在呼吸導(dǎo)致的胸內(nèi)壓變化下也可出現(xiàn)內(nèi)徑的變化。本文探討SCV檢查可作為IVC檢查補(bǔ)充的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年10月至2021年4月本院重癥醫(yī)學(xué)科非機(jī)械通氣72例患者的臨床資料，男40例，女32例；年齡20～72（44±15）歲。其中有深靜脈置管患者53例，包括男31例，女22例；年齡22～72（45±15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)氣管插管患者，患者或其家屬同意檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腹部手術(shù)、組織水腫等情況無(wú)法探及下腔靜脈；②有腹腔積液或腹腔高壓；③鎖骨下靜脈血栓形成、狹窄或閉塞無(wú)法完成檢查；④心臟功能異常；⑤不能配合檢查的患者。

1.2 方法 采用邁瑞M9床頭超聲診斷儀，下腔靜脈檢查選擇凸陣或相控陣探頭，鎖骨下靜脈選擇高頻線陣探頭分別進(jìn)行測(cè)量。該檢查均由一名經(jīng)過(guò)急重癥超聲專業(yè)培訓(xùn)過(guò)的超聲醫(yī)師進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)的可靠性?；颊呷∑脚P位，自然呼吸，在劍突下取得IVC切面，在距離右心房1～3 cm處采用M型超聲測(cè)得IVC呼氣時(shí)最大內(nèi)徑（Dmax）及吸氣時(shí)最小內(nèi)徑（Dmin）。于右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下方取得SCV橫切面，采用M型超聲測(cè)得SCV呼氣時(shí)Dmax及吸氣時(shí)Dmin。并測(cè)定SCV與IVC檢查開始至結(jié)束所用時(shí)間。根據(jù)所測(cè)得IVC和SCV內(nèi)徑，計(jì)算出塌陷指數(shù)（CI），CI=（Dmax-Dmin）/Dmax。另外讓一名專業(yè)護(hù)士對(duì)有深靜脈置管患者同時(shí)測(cè)定其CVP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson法，并繪制Bland-Altman偏差圖。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCV與IVC超聲測(cè)值的相關(guān)性分析 IVC與SCV Dmax、Dmin、CI均有明顯的相關(guān)性（P＜0.001），見表1。

表1 IVC與SCV Dmax、Dmin、CI的相關(guān)性

2.2 SCV-CI與IVC-CI的Bland-Altman偏差圖 測(cè)量偏差趨勢(shì)線表明，隨著CI的增加，偏差變得更加明顯，SCV-CI傾向于略有但逐漸低估IVC-CI。見圖1。

圖1 SCV-CI與IVC-CI的Bland-Altman偏差圖

2.3 IVC與SCV檢查時(shí)間比較 IVC與SCV檢查時(shí)間分別為（85±24）s、（101±32）s，SCV檢查時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 CVP與IVC、SCV各超聲測(cè)值的相關(guān)性 CVP與IVC的Dmax、Dmin、CI相關(guān)系數(shù)分別約0.721、0.861、0.546，CVP與SCV的Dmax、Dmin、CI的相關(guān)系數(shù)分別約0.576、0.742、0.359。IVC、SCV的Dmin與CVP呈較好相關(guān)性，IVC的Dmax、CI及SCV的Dmax與CVP呈中度相關(guān)性，SCV-CI與CVP呈低度相關(guān)性。

3 討論

急重癥患者容量狀態(tài)的評(píng)估一直備受挑戰(zhàn)性，液體管理影響全身灌注，可能導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡。在臨床中，常使用CVP檢測(cè)評(píng)估容量情況，但因其有創(chuàng)性，對(duì)操作和操作環(huán)境均具備一定要求，還有可能發(fā)生并發(fā)癥。有研究提出超聲測(cè)量IVC內(nèi)徑和CI來(lái)估測(cè)中心靜脈壓[5-6］。2016年Critical Care Medicine發(fā)表的重癥超聲指南也推薦使用IVC呼吸變異率作為容量反應(yīng)性評(píng)估的主要指標(biāo)[7］。其中IVC內(nèi)徑比CI更能準(zhǔn)確估測(cè)中心靜脈壓[8］。但對(duì)于上腹部術(shù)后、組織水腫、腹脹明顯等情況劍突下IVC切面探查困難，故后有學(xué)者提出用其他血管評(píng)估容量狀態(tài)[9］。KENT等[10］研究表明在劍突下IVC切面無(wú)法探測(cè)時(shí)，可以通過(guò)測(cè)量SCV間接反映患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性。KELLER等[11］則選擇頸內(nèi)靜脈作為檢查血管，認(rèn)為其縱橫比可以判斷CVP的高低。但頸內(nèi)靜脈位置過(guò)于表淺，探查結(jié)果易受到壓力的影響，重復(fù)性較差[12］，而SCV相對(duì)受到上覆組織的保護(hù)而不易受壓，數(shù)據(jù)相對(duì)穩(wěn)定。以往研究發(fā)現(xiàn)SCV與IVC的CI有較好的相關(guān)性[10］，但此研究的主要對(duì)象是機(jī)械通氣患者，對(duì)于機(jī)械通氣患者，IVC擴(kuò)張指數(shù)更能反映其容量反應(yīng)性[13］。

本資料結(jié)果顯示，SCV與IVC內(nèi)徑、CI均有較好的相關(guān)性，SCV的測(cè)值均小于IVC。無(wú)論SCV還是IVC，非機(jī)械通氣下管腔內(nèi)徑的變化均是基于心肺交互作用的原理，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力降低、靜脈回流增加，血管變窄，呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力上升、靜脈回流減少，血管增寬。而IVC相對(duì)SCV更受胸腔壓力的影響，管腔直徑變化相對(duì)較大。IVC、SCV的Dmax、Dmin、CI與CVP均呈不同程度相關(guān)性，表明SCV超聲測(cè)值可能可以作為估測(cè)CVP另一種方法。本資料結(jié)果顯示，SCV檢查時(shí)間明顯少于IVC檢查，表明SCV檢查更加簡(jiǎn)單易探測(cè)。同時(shí)在檢查SCV時(shí)應(yīng)盡量減少探頭對(duì)血管的壓迫，而IVC檢查一般需加壓探頭，因此，SCV檢查無(wú)疑令患者感覺更加舒適。

綜上所述，對(duì)于非機(jī)械通氣的急重癥患者，SCV超聲檢查可以作為另一種檢查方法，對(duì)評(píng)估急重癥患者容量狀態(tài)有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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