妊娠期完全性子宮破裂的超聲征象分析

韓佳霖 黃安茜* 包凌云 陸紅妤

有研究報道，妊娠期完全性子宮破裂是妊娠期最嚴重的并發癥之一[1］，及時的診斷及手術是挽救孕婦及胎兒的唯一辦法。超聲具有實時動態、快速簡便的優勢，是急診產科的首選檢查手段，本研究探討妊娠期完全性子宮破裂的高危因素及超聲圖像特征，為臨床迅速干預提供重要依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年至2020年在浙江大學附屬杭州市第一人民醫院收治的經手術證實的9例完全性子宮破裂患者的臨床資料。年齡27～38（31±4）歲，孕16～31（24±6）周。雙胎妊娠1例，單胎妊娠8例。1.2 方法 采用邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀，選用凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz；針對特殊患者結合線陣探頭，頻率7.5～12 MHz及腔內探頭，頻率3.5～5 MHz。檢查方法：患者仰臥位，應用凸陣探頭快速掃查，重點關注患者劇烈疼痛位置，觀察是否存在異常超聲征象：①直接征象：子宮肌層連續性中斷；②間接征象：子宮局部輪廓不規整或異常突出；腹腔內不均質回聲；胎心率異常；腹盆腔積液等，必要時結合線陣探頭及腔內探頭進行進一步檢查。

2 結果

2.1 一般資料 9例患者均為急診入院，并伴有強烈腹痛表現，部分伴有肛門墜脹感、惡心嘔吐及陰道出血等表現。均有不同程度的子宮破裂高危因素，其中頻次最多的高危因素是剖宮產史，其次為胎盤植入。9例患者在急診手術中均可見不同程度子宮破裂口，破裂部位不一，其中4例位于宮角位置，2例位于原剖宮產切口處前壁下段，子宮底壁2例，后壁1例，破裂口長度最小約3 cm，出血量800～5,000 mL。7例孕婦子宮通過子宮修補術得以保留，2例由于子宮破裂口活動性出血等原因無法保留，6例胎兒未存活，4例胎兒存活（其中1例為雙胎妊娠）。

2.2 完全性子宮破裂超聲表現 9例孕婦發生子宮破裂時超聲表現各異，有1項超聲異常的患者2例，有2項超聲異常的患者2例，有3項超聲異常的患者3例，有4項超聲異常的患者2例。超聲異常表現有：（1）子宮肌層連續性中斷，分別位于右宮角（見圖1）及子宮前壁下段位置，均與術中破裂口位置對應。（2）子宮輪廓不規整或異常突出，術中證實為向外突出的胎盤及血腫（見圖2），與破裂口位置對應。（3）腹腔內雜亂回聲，術中可見破裂口位于后壁肌層，腹腔內可見陳舊性血液與之對應。（4）胎心率異常，5例患者急診檢查時胎心率異常，其余4例于急診入院時已無胎心。（5）盆腔或腹腔積液，超聲探查肝腎隱窩、脾腎隱窩，腸間隙及盆腔均可見不同程度的游離液性暗區，術中也證實9例患者均有不同程度的腹腔積血，部分可見血凝塊。術前超聲確診子宮破裂4例，高度懷疑子宮破裂4例，誤診闌尾炎1例。

圖1 超聲影像顯示子宮右側壁肌層回聲連續性中斷（白色箭頭）

圖2 超聲影像示胎盤后血腫，子宮肌層顯示不清（箭頭），腹腔積液伴混雜回聲（箭頭）

3 討論

完全性子宮破裂是產科急危重癥，子宮破裂的發生率為0.016%～0.030%[1］，其高危因素包括子宮手術史，子宮畸形、胎盤植入、多次孕產史、過期妊娠、短妊娠間隔時間等。從組織學角度，完全性子宮破裂為非手術引起的子宮全層破裂，包括子宮內膜層、肌層和漿膜層，宮腔與腹腔相通，其嚴重的并發癥包括產后出血、子宮切除、新生兒腦出血、腦室周圍白質軟化癥、死亡等。隨著現代醫學技術的發展，婦科微創手術如子宮肌瘤剔除術、子宮角切開術、子宮腺肌癥病灶挖除術、子宮畸形矯正手術等以及產科妊娠期手術如胎兒宮內治療、子宮頸環扎術等的開展，子宮破裂疾病譜趨于復雜化，尤其是子宮瘢痕和破裂部位的多樣性。有研究表明[2-3］，在腹腔鏡輸卵管切除術中，電刀常用于切割與止血，術者大多不進行常規縫合。STANIROWSKI等[4］認為熱損傷可能削弱宮角子宮肌層，增加妊娠發生破裂的風險。

超聲具有快速、簡便，實時動態的特點，是急診產科重要的輔助工具[5］。子宮肌層連續性中斷是妊娠期子宮破裂的超聲直接征象，對于疑似前壁肌層破裂時，可聯合應用高頻探頭仔細觀察肌層與漿膜層的連續性；對于疑似下段肌層破裂等，可聯合應用腔內探頭探查宮頸與宮體、子宮下段肌層的連續性。本資料中，2例患者超聲圖像顯示子宮右側壁肌層連續性中斷，羊膜囊向右上方膨出，并突向肝臟，腹腔內可見游離液性暗區，即可疑內出血征象，急診手術確診患者子宮右宮角破裂。由于子宮破裂的位置及程度不同，超聲對于子宮后壁及破裂口較小的宮角、側壁顯示不佳，破裂口難以直接顯示，但可參考超聲間接征象，主要包括子宮輪廓不規整或異常突出、腹腔內雜亂回聲、胎心率的異常及腹腔積液等。圖2超聲影像顯示子宮右側壁肌層顯示不清，子宮輪廓向右側方突出，胎盤位于右側壁，胎盤后方可見液性暗區，胎兒心率僅60～70次/min，可探及增加的腹盆腔積液，因此高度懷疑胎盤早剝合并子宮破裂出血，術中證實與超聲診斷相吻合。

部分穿透性胎盤植入[6］也易引起子宮破裂，需與胎盤早剝進行鑒別。妊娠期闌尾炎一般為轉移性右下腹痛，白細胞計數升高有助于診斷，闌尾一般位于明顯增大的子宮背面超聲影像很難顯示，故應聯合臨床進行診斷。因子宮破裂發生的部位不同，子宮破裂的臨床表現常存在異質性[7］，單一的異常超聲征象如游離腹盆腔積液、胎心率異常、子宮局部形態異常等間接征象很難明確診斷子宮破裂，對于疑似子宮破裂的高危孕產婦患者需要綜合考慮，超聲診斷需要結合孕產婦的生命體征及病史，多專業、多學科綜合診斷，避免漏診、誤診。

綜上所述，超聲具有無創、簡便、快速、可重復性高的特點，結合患者的高危因素及臨床表現，超聲對于妊娠期完全性子宮破裂的診斷有較高的特異性，可為及時的治療策略制定提供重要依據。