淺表大血管保溫聯(lián)合自發(fā)熱暖貼在復(fù)雜創(chuàng)傷手術(shù)患者術(shù)中低體溫的應(yīng)用

鮑映雪 胡亞麗 蘭嵐 陳肖敏*

復(fù)雜創(chuàng)傷[1］是指由各種原因造成的深部組織損傷。由于手術(shù)創(chuàng)傷大（范圍大多覆蓋全身各處）、出血量多、手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)、消毒范圍大、0.9%氯化鈉溶液沖洗量多加上全身麻醉藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致患者發(fā)生圍術(shù)期低體溫的概率顯著增加[2］。既往研究關(guān)于復(fù)雜創(chuàng)傷手術(shù)患者以創(chuàng)傷后術(shù)前保溫為主[3］，術(shù)中不同體溫干預(yù)措施尚待探討。目前，臨床上針對(duì)復(fù)雜創(chuàng)傷手術(shù)中保溫采取指南推薦的充氣式溫毯儀為主，然而對(duì)于復(fù)雜創(chuàng)傷手術(shù)該措施無(wú)法匹配到手術(shù)需要且容易造成熱損傷。本文將淺表大血管保溫聯(lián)合自發(fā)熱暖貼加溫與傳統(tǒng)充氣式溫毯儀和單純淺表大血管保溫進(jìn)行對(duì)比，融合中醫(yī)穴位理念，對(duì)復(fù)雜創(chuàng)傷術(shù)中低體溫護(hù)理措施進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月至2022年1月浙江省人民醫(yī)院行復(fù)雜創(chuàng)傷手術(shù)患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者；②術(shù)前準(zhǔn)備室患者耳溫35.7～37.3℃；③麻醉方式均為全身麻醉；④術(shù)中均保持平臥位；⑤手術(shù)時(shí)間＞2 h；⑥遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中臨時(shí)改變手術(shù)方式；②術(shù)前服用影響體溫的藥品；③患有甲亢、糖尿病等體溫或代謝異常疾病；④對(duì)自發(fā)熱暖貼過(guò)敏或其他不良反應(yīng)者。隨機(jī)分為3組，傳統(tǒng)充氣式溫毯儀組（N組）40例，淺表大血管保溫組（Q組）40例，淺表大血管保溫聯(lián)合自發(fā)熱暖貼組（Z組）38例。三組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）N組：患者術(shù)中采用傳統(tǒng)充氣式溫毯儀進(jìn)行加溫。術(shù)中手術(shù)床最上層鋪一次性加溫毯，患者入手術(shù)間后，平臥于手術(shù)床，充氣式溫毯儀溫度設(shè)置為37℃。直至患者出手術(shù)間，撤去充氣式溫毯儀。（2）Q組：患者術(shù)中使用暖風(fēng)機(jī)包裹圓柱形包布進(jìn)行淺表大血管加溫。將100 cm×100 cm棉質(zhì)包布裹成與暖風(fēng)機(jī)管道相匹配的空心圓柱體，用布膠將距離管道口20 cm處與包布進(jìn)行封閉包裹。用布膠將包布另一端開(kāi)口封閉，被暖風(fēng)機(jī)加熱的空氣經(jīng)過(guò)管道被輸送到包布裹成的圓柱體內(nèi)，將圓柱狀包布放置患者頸部或腹股溝大動(dòng)脈處并固定，通過(guò)熱傳導(dǎo)對(duì)患者大血管進(jìn)行主動(dòng)加溫。直至患者出手術(shù)間，撤去淺表大血管保溫。（3）Z組：患者術(shù)中除淺表大血管保溫措施外，在具有良好吸熱功能的棉墊內(nèi)平鋪一塊平均發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)為6 h的自發(fā)熱暖貼，墊于患者中單下腎俞穴處。直至患者出手術(shù)間，撤去淺表大血管保溫和自發(fā)熱暖貼加溫。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)三組不同時(shí)間體溫，患者麻醉前巡回護(hù)士用美國(guó)偉倫紅外耳溫計(jì)Pro-4000通過(guò)鼓膜測(cè)量記錄患者入室體溫（T1）、麻醉后巡回護(hù)士用美國(guó)DASF-3000多功能監(jiān)護(hù)儀通過(guò)鼻咽部插入5 cm處溫度探頭測(cè)量記錄患者手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、術(shù)中30 min（T3）、術(shù)中60 min（T4）、術(shù)中90 min（T5）、術(shù)中120 min（T6）、手術(shù)結(jié)束（T7）體溫，多功能監(jiān)護(hù)儀每5 min自動(dòng)監(jiān)測(cè)患者核心體溫，巡回護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)患者核心體溫＞37℃，立即調(diào)低溫度。術(shù)中低體溫發(fā)生率=低體溫發(fā)生人數(shù)/每組人數(shù)×100%。由麻醉恢復(fù)室護(hù)士記錄患者入麻醉恢復(fù)室（T8）體溫。（2）參照2016年美國(guó)國(guó)家壓力性損傷專家組（national pressure ulcer panl，NPUAP）更新的分期標(biāo)準(zhǔn)，研究者從Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生開(kāi)始記錄，統(tǒng)計(jì)至術(shù)后72 h。術(shù)中壓力性損傷（intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）發(fā)生率=新發(fā)壓力性損傷人數(shù)／每組人數(shù)×100%。（3）根據(jù)國(guó)際慣例，采用三度四分法評(píng)估。術(shù)后患者出手術(shù)時(shí)間由巡回護(hù)士立即觀察皮膚狀況并記錄。術(shù)中熱損傷發(fā)生率=術(shù)中熱力導(dǎo)致患者皮膚熱損傷人數(shù)／每組人數(shù)×100%。（4）寒戰(zhàn)評(píng)分：0分：無(wú)寒戰(zhàn)；1分：面部或頸部輕度肌束寒戰(zhàn)或心電圖有雜音；2分：超過(guò)1個(gè)肌群有可見(jiàn)的寒戰(zhàn)；3分：多個(gè)肌肉包括全身活動(dòng)。麻醉恢復(fù)室護(hù)士觀察并記錄患者出手術(shù)室至離開(kāi)麻醉恢復(fù)室期間發(fā)生的寒戰(zhàn)情況，由研究者本人負(fù)責(zé)定時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并分析。術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率=寒戰(zhàn)人數(shù)/每組人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用以（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)。三組患者同一時(shí)間點(diǎn)體溫與不同時(shí)間點(diǎn)體溫采用單因素方差分析和重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間體溫比較 見(jiàn)表2。

表2 三組患者不同時(shí)間體溫比較（±s）

表2 三組患者不同時(shí)間體溫比較（±s）

注：F組間=0.306，P=0.737；F時(shí)間=4.393，P=0.038，F(xiàn)交互=1.965，P=0.145

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 N組 40 36.61±0.44 36.27±0.33 36.40±0.38 36.41±0.41 36.24±0.46 36.27±0.46 36.29±0.52 36.34±0.49 Q組 40 36.49±0.58 36.28±0.40 36.39±0.51 36.26±0.58 36.14±0.53 36.26±0.51 36.33±0.47 36.28±0.50 Z組 38 36.30±0.38 36.36±0.42 36.28±0.34 36.29±0.41 36.28±0.46 36.24±0.42 36.33±0.47 36.53±0.44

2.2 三組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率 見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率[n（%）］

2.3 三組患者術(shù)中皮膚損傷發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)中皮膚損傷發(fā)生率比較[n（%）］

2.4 三組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。

表5 三組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

3 討論

淺表大血管保溫作為近年來(lái)一種新興術(shù)中低體溫預(yù)防措施取得了一定效果，本資料結(jié)果顯示，對(duì)于復(fù)雜創(chuàng)傷手術(shù)，淺表大血管保溫和充氣式溫毯儀保溫效果相當(dāng)（P＞0.05），這與喻曉芬研究結(jié)果一致[4］。本資料結(jié)果顯示，淺表大血管保溫聯(lián)合自發(fā)熱暖貼加溫效果明顯，低體溫發(fā)生率（12.5%）明顯下降。分析原因：自發(fā)熱暖貼通過(guò)棉墊包裹放置患者腎俞穴處，棉墊可蓄熱，腎俞穴經(jīng)屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，該穴主要物質(zhì)為腎臟輸出的寒濕水氣，持續(xù)溫?zé)嵩撗ㄎ挥醒a(bǔ)腎助陽(yáng)，充分激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，從而維持體溫。與陳改平穴位貼敷效果基本一致[5-7］。

寒戰(zhàn)作為低體溫較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率與低體溫發(fā)生相同步。本資料結(jié)果顯示，Z組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于N組和Q組，而N組和Q組寒戰(zhàn)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IAPI發(fā)生率與局部皮膚溫度、使用減壓支撐表面[8］、頻繁更換體位、適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)和保濕管理有關(guān)[9］。本資料中三組患者IAPI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。N組熱損傷發(fā)生率高于Q組和Z組（P＜0.05）。這與充氣式溫毯儀的保溫毯緊貼患者皮膚使用，長(zhǎng)期高于患者體溫的熱空氣刺激使得患者皮膚組織因氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡導(dǎo)致?lián)p傷有關(guān)[10］。Q組和Z組無(wú)熱損傷發(fā)生，表明經(jīng)過(guò)包布包裹的熱空氣和經(jīng)過(guò)棉墊進(jìn)行熱傳導(dǎo)的熱量不會(huì)對(duì)患者皮膚造成直接損傷，是安全有效的。

綜上，淺表大血管保溫聯(lián)合自發(fā)熱暖貼進(jìn)行術(shù)中主動(dòng)加溫措施將中醫(yī)穴位理念與傳統(tǒng)加溫方式相結(jié)合進(jìn)行術(shù)中患者體溫干預(yù)，可顯著降低患者低體溫發(fā)生率。在手術(shù)室護(hù)理中應(yīng)用中醫(yī)穴位理念進(jìn)行術(shù)中保溫措施改進(jìn)值得進(jìn)一步研究。