基層慢性病患者健康管理模式的探索與實踐

周愛民

慢性病是一組起病隱匿、病因復雜、病程長且遷延不愈的疾病[1］。當前，慢性疾病已經(jīng)取代傳染病成為威脅中國14億人口早年死亡的重點原因[2］?！督】抵袊袆樱?019-2030年）》將慢性病防控放在了重要位置，其是初級衛(wèi)生保健和預防工作的重點內(nèi)容之一[3］。慢性病患者健康管理在改善患者健康結(jié)局、提升患者生活質(zhì)量方面有重要作用[4］。2009年，高血壓和糖尿病患者管理被納入到國家基本公共衛(wèi)生服務。目前基層慢性病患者健康管理方面還存在慢性病知識知曉率低、控制率低[5］。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)在慢性病患者管理上存在人才隊伍不足、全科醫(yī)生較少、知識和技術(shù)更新不及時、服務水平及能力不高、管理內(nèi)容不完整等問題[6］?；鶎勇圆』颊咭泊嬖诮佑|健康教育機會少、形式單一、自我管理意識薄弱等現(xiàn)象[6］。且基層醫(yī)防融合實踐模式尚未明確，?？平ㄔO(shè)能力不足，不能滿足基層群眾常見病、多發(fā)病的診治，上下聯(lián)動的分級診療制度尚未形成。因此，本研究基于調(diào)研分析某地3年來基層慢性病患者健康管理模式及數(shù)據(jù)，以期為逐步落實基層患者醫(yī)防融合，提升慢性病患者自我管理能力，完善基層慢性病醫(yī)療衛(wèi)生服務模式提供借鑒。

1 分析基層慢性病患者健康管理模式的不足

1.1 基層慢性病健康管理物力及人力不足 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務用房不足，業(yè)務科室缺乏，農(nóng)村綜合醫(yī)院標準化和融入大型醫(yī)療機構(gòu)不足?；鶎拥尼t(yī)療機構(gòu)還不夠強大，同時受當?shù)刎斄χ萍s，衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施無法更新，員工工資較低，辦公和運營成本較高。加上基層醫(yī)療機構(gòu)人員本身不足，高素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)人員的滲透率較低，基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏專業(yè)能力強、影響力強的領(lǐng)導和技術(shù)骨干人才。

1.2 基層慢性病患者健康管理意識不夠 現(xiàn)實中基層醫(yī)院的患者多為老年人，多半學歷不高，其健康管理知識儲備和觀念灌輸很難跟上新發(fā)展的速度。且基層醫(yī)院人才流失嚴重，缺少新鮮有活力的血液注入，大多數(shù)留守基層醫(yī)院的人員年齡都偏大，因此缺少對于慢性病健康管理理念的更新。

1.3 醫(yī)療資源不足 基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏資金是相當普遍的情況，負債運營也是常事，這是基層醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)中最大的瓶頸和障礙。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施的投入不足、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費的不足，使其直接面臨生存與發(fā)展的嚴峻問題，對于慢性病患者健康管理的支出就會縮減，加上基層醫(yī)院本身收益就不高，甚至有許多基層醫(yī)院沒有收益，針對慢性病的支出比例就更少了。

2 基層慢性病患者健康管理模式的改進措施

2.1 增加基層慢性病健康管理人力，提升隊伍管理水平與能力 隨著《健康中國行動（2019-2030年）》實施、慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)等一系列重大戰(zhàn)略的推進，對基層慢性病患者健康管理的質(zhì)量要求更高，打造專業(yè)服務團隊，加大對轄區(qū)衛(wèi)生室督導和管理力度，提升慢病規(guī)范化管理水平。成立“千醫(yī)下鄉(xiāng)”領(lǐng)導小組，選派專業(yè)人員掛職基層衛(wèi)生院領(lǐng)導層，制定健康教育、管理和培訓方案。借力鄰近省市各大合作醫(yī)院醫(yī)療和護理專家，運用健康素養(yǎng)巡講專家?guī)熨Y源，以“一對一”、“一對多”的方式以師帶徒，加強對健康管理人員教育和培訓，提升其管理服務能力；每年針對村衛(wèi)生室開展多次慢性病管理績效考核，提高真實性、滿意度考核分數(shù)占比，及時通報存在問題并給予針對性指導。

2.2 營造慢性病健康支持環(huán)境，提升患者自我管理意識與能力 構(gòu)建慢性病綜合防治健康支持性環(huán)境，打造基層慢性病患者自我管理濃厚氛圍：行政管理部門公開承諾建設(shè)健康社區(qū)（村），創(chuàng)建健康小屋、步道等支持性環(huán)境，定期更換宣傳欄等健康教育窗口；設(shè)置健康教育場所，定期開展健康生活方式活動和講座，宣傳慢性病防控知識；成立慢性病自我管理小組，招募并培訓健康生活方式指導員，規(guī)范開展宣傳和指導工作。開展專業(yè)、有力度的健康宣教，提高患者慢性病知識知曉率：組織鄰省三級醫(yī)院專家和志愿服務者攜手進村入戶，對慢性病患者及高危人群宣傳國家基本公共衛(wèi)生服務政策內(nèi)容，調(diào)研群眾生活生產(chǎn)習慣，加強對重點人群的健康教育和生活方式干預，引導樹立“每個人都是自己健康的第一責任人”的健康理念；充分利用傳統(tǒng)和新媒體平臺，宣傳項目內(nèi)容、活動成效，普及健康知識、理念。

2.3 積極引入鄰近省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，構(gòu)建整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系 堅持“雙招雙引”，引入鄰近省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓慢性病患者在全過程、全生命周期都能獲得高質(zhì)量服務。積極開展醫(yī)防融合試點工作，針對高血壓、糖尿病等常見慢性病，制定一體化的醫(yī)防融合閉環(huán)管理方案，開展健康體檢與篩查、隨訪評估、分類干預、轉(zhuǎn)診、住院、定期隨訪等服務，努力構(gòu)建基于醫(yī)防融合的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。以鄰近南京市的某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，其與江蘇省人民醫(yī)院、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院等大型三甲醫(yī)院合作共建蘇皖醫(yī)療合作示范基地；與南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，在血液透析、心腦血管等多個領(lǐng)域開展遠程會診等全方位合作；并邀請南京市中醫(yī)院3名專家長期坐診，成功創(chuàng)建長三角江濱名醫(yī)工作室。

3 基于實施改進措施后慢性病健康管理效果

3.1 改進后的健康管理效果 以某地某鎮(zhèn)A村為例，自2020年開展慢性病健康管理以來，截止目前家庭醫(yī)生簽約服務履約率達98%；2021年針對健康管理人員開展各種健康教育培訓共計10余次，培訓人數(shù)達九百多人次。鄰近省市優(yōu)質(zhì)專家在A村中心衛(wèi)生院出診336人次，就診患者1,921人，幫扶手術(shù)42例。目前，某地已經(jīng)建成68個健康社區(qū)（村），每個健康社區(qū)（村）配備健康方式指導員5名。健康小屋、健康步道、健康教育場所、慢性病自我管理小組實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率100%。

3.2 2019～2021年某地各層級區(qū)域慢性病患者健康管理數(shù)變化 2020～2021年各項舉措實施以來，某地各層級區(qū)域高血壓患者基層規(guī)范管理服務率、血壓控制率、2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務率、血糖控制率逐漸穩(wěn)步提高；至2021年底A村高血壓患者基層規(guī)范管理服務率達99.38%，2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務率達100%。近3年某地各層級區(qū)域慢性病患者健康管理數(shù)據(jù)見表1。

表1 2019～2021年某地各層級區(qū)域慢性病患者健康管理數(shù)據(jù)（%）

4 基層慢性病患者健康管理模式的分析

我國慢性病患病率（58.00%）遠高于世界平均水平（42.25%），慢性病已成為對人民生命健康的最大威脅，備受公眾關(guān)注[7］。根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[8］結(jié)合我國情況，建立一種能對慢性病患者認知、飲食、用藥等日常生活起有效監(jiān)測和干預，從而幫助慢性病患者養(yǎng)成良好的生活習慣的健康管理模式非常重要。這對降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，降低醫(yī)療保健成本，提高居民的生活質(zhì)量有重要意義。

目前，我國家庭醫(yī)生簽約面臨家庭醫(yī)生（或全科醫(yī)師）服務積極性不高的主要問題[9］。首先，老齡化的加劇導致慢性病服務人群基數(shù)日益增大，但基層全科醫(yī)師人才緊缺，在完成日常繁重的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務之外鮮有精力去完成家庭醫(yī)生職責的簽約服務工作[10］。其次，家庭醫(yī)生團隊在提供簽約服務的同時，但在收入、職稱晉升等方面往往缺少相應的體現(xiàn)，導致其簽約服務缺乏積極性[11］。另外，我國多數(shù)居民傾向于選擇區(qū)域內(nèi)大醫(yī)院就醫(yī)的習慣很難改變，家庭醫(yī)生的社會認同感在短時間內(nèi)較難提升[12］。

政府主導和重視是推進慢性病防控和健康管理的核心組成部分：做好頂層設(shè)計，出臺慢性病防控相關(guān)政策，努力營造健康支持性環(huán)境來影響個體行為，從而形成有利于防控慢性病的社會環(huán)境，無論從試點到推廣，都離不開政府相關(guān)部門的支持，堅持“一把手責任制”是保證慢病防控相關(guān)舉措順利實施的重要保證。整合資源、協(xié)同服務是有效的路徑：慢性病全程管理需要多個學科和專業(yè)機構(gòu)參與，專業(yè)評估、指導、同質(zhì)化診療，關(guān)鍵在于專家資源；以某地某鎮(zhèn)為例，其充分吸收和利用鄰省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源服務轄區(qū)慢性病患者的經(jīng)驗值得借鑒。慢病管理需社會化、生活化：培養(yǎng)專業(yè)的基層公共衛(wèi)生管理人員，組建健康管理志愿者團隊，發(fā)揮他們與慢性病患者接觸機會多、時間長的優(yōu)勢，有效服務贏得患者信任；組建并發(fā)揮慢病自我管理小組作用，搭建了全體居民慢病管理社會化、生活化的網(wǎng)絡；推進組員們互動互助交流，激發(fā)慢性病患者自我健康管理的內(nèi)在動力；招募的志愿者、健康指導員參與其中，能夠鏈接衛(wèi)生專業(yè)服務，村居民獲得適宜的幫助，讓健康教育與健康促進措施落地生效。

基層醫(yī)療機構(gòu)需要在慢性病醫(yī)學的健康管理發(fā)展中樹立新的醫(yī)學理念，充分理解醫(yī)療實踐的實際意義及其在慢性病中的作用，將醫(yī)療模式從過去單純的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?心理-環(huán)境醫(yī)學模式，為民眾提供更順暢的健康服務，降低慢性病和不健康生活方式及相關(guān)危險因素的風險，最終長期預防慢性病的發(fā)生，達到降低慢性病發(fā)病率的目的。