快速康復與傳統護理對腔鏡食管癌手術價值的系統評價

宋銳強，鄭天喜，周信方，程艷博

（河南大學附屬腫瘤醫(yī)院（鄭州市第三人民醫(yī)院），河南 鄭州 450000）

0 引言

食管癌是目前世界常見的消化系統惡性腫瘤，其全世界發(fā)病率排第7位，中國則排第3位，手術切除仍是食管癌治療的重要方法。目前我國食管癌都手術可切除率為90%～97%，但術后各種并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，吻合口瘺和肺部并發(fā)癥是術后最常見和最嚴重的并發(fā)癥，常常被認為是導致食管癌患者病情加重或死亡的主要誘因[1-3]。隨著我國胸腹腔鏡微創(chuàng)技術發(fā)展及快速康復理念的深入為降低食管癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率提供了新的方向，近年來有學者已經在臨床工作中證實微創(chuàng)手術與快速康復理念相結合明顯降低了術后病死率[4-7]。目前多數研究結果為單一中心研究，病人真實獲益程度各有不同，筆者為了全面深入了解腔鏡手術患者在快速康復理念下的真實獲益情況，為此本人采用系統評價的方法對其進行了分析，望為今后臨床工作提供循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 研究類型

胸腹腔鏡治療食管癌快速康復治療和傳統護理治療的隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象

確診為食管癌患者且行微創(chuàng)手術（手術方式為胸腹腔鏡聯合下Mckeown手術或Ivor-Lewis手術）切除或新輔助治療后行微創(chuàng)手術切除。排除合并其它嚴重內科疾病如心功能不全、肺功能不全、糖尿病、心臟瓣膜病、腦動脈瘤等。

1.1.3 干預措施

對照組采用微創(chuàng)手術聯合傳統護理理念；實驗組采用微創(chuàng)手術聯合快速康復[8-9]。

1.1.4 結局指標

術后住院時間、住院費用、術后排氣時間、拔出引流管時間、吻合口瘺發(fā)生率、再入院率。

1.1.5 排除標準

①非中文和英文文獻；②文獻未報道相關結局指標或無法獲取所需研究數據。

1.2 檢索策略

計算機檢索包括PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、萬方數據庫、中國知網和維普數據庫，搜集關于胸腹腔鏡治療食管癌快速早期康復和傳統護理治療的隨機對照研究，檢索以建庫至2021年2月。中文單詞檢索包括：食管癌；快速康復治療；系統評價；胸腔鏡手術等；英文檢索詞包括：carcinoma of esophagus；Enhanced recovery after surgery；Systematic review; Surgery；video-assisted thoracoscope surgery。

1.3 文獻遴選與數據整理

由兩位研究員分別進行文獻檢索、提取所需數據資料并核對，在有爭議時由第三位研究員參與解決。在進行文獻遴選過程中首先將題目及摘要進行閱讀，排除與之無關的文獻后，仔細審核全文是否能夠被納入。所需要整理資料的主要內容包含：①所涉及研究的基礎性信息，包含文題、第一作者和所研究的時限等；②研究調查對象的基本特征，包含了各組的樣本數量、年齡、性別及結局指標等；③采取干預的具體措施等；④偏倚風險的評估要素；⑤結局指標與方法結果。

1.4 文獻的偏倚風險評價

選擇兩位研究者以Cochrane手冊為指導進行RCT文獻的偏倚風險評價。

1.5 統計分析

使用RevMan 5.4進行評價。計數資料用絕對危險度（OR）為效應指標，計量資料以均數差（MD）為效應指標，各效應量給出其點估計值和95%的置信區(qū)間。采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采取絕對危險度（OR）為效應指標，計量資料采取均數差(MD)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為 α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行系統評價;若各研究結果間存在統計學異質性即(I2＞50%)，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行系統評價。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻遴選流程及結果

初步遴選出1254篇文獻，經排除后，最終共納入22[10-31]個RCT研究，包含2728例患者，其中對照組1321例，實驗組1407例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入RCT偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后住院時間

共納入21個研究[10-14,16-31]。隨機效應模型Meta分析結果：實驗組術后住院時間較對照組短，差異具有統計學意義：［MD=-3.51，95%CI（-4.22，-2.79），P＜0.00001］(圖2)。

圖2 對照組與實驗組術后住院時間Meta分析結果

2.3.2 術后排氣時間

共納入9個研究[23-31]。隨機效應模型Meta分析結果：實驗組術后排氣時間較對照組早，差異具有統計學意義：［MD=-0.84，95%CI（-1.05，-0.63），P＜0.00001］(圖3)。

圖3 對照組與實驗組術后排氣時間Meta分析結果

2.3.3 住院費用

共納入5個研究[24,25,27,29,31]。隨機效應模型綜合分析結果：實驗組住院費用較對照組少，差異具有統計學意義：［MD=-0.46，95%CI（-0.65，-0.27），P＜0.00001］(圖4)。

2.3.4 拔出引流管時間

共納入5個研究[17,23,27,28,29]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：實驗組術后拔出引流管時間較對照組早，差異具有統計學意義：［MD=-2.81，95%CI（-4.18，-1.43），P＜0.0001］(圖5)。

圖5 對照組與實驗組拔出引流管時間的Meta分析結果

2.3.5 吻合口瘺發(fā)生率

共納入15個研究[10-14,16-22,29-31]。固定效應模型Meta分析結果：實驗組術后吻合口瘺發(fā)生率少于對照組，差異有統計學意義［OR=0.74，95%CI（0.55，0.99），P=0.04］(圖6)。

圖6 對照組與實驗組吻合口瘺發(fā)生率Meta分析結果

2.3.6 再入院率

共納入10個研究[10-13,16,18,19,21-22,24]。固定效應模型綜合分析結果：實驗組與對照組再入院率差異無統計學意義，［OR=1.20，95%CI（0.87，1.65），P=0.26］(圖7)。

圖7 對照組與實驗組再入院率Meta分析結果

2.4 發(fā)表偏倚

以再入院率指標為例繪制漏斗圖分析。結果表明納入的各研究大致對稱分布在倒置的漏斗圖內頂端，提示所納入文獻的發(fā)表偏倚對研究結果影響較小(圖8)。

圖8 對照組與實驗組再入院率的漏斗圖

3 討論

食管癌術后禁食、營養(yǎng)狀況差、吻合口瘺、呼吸系統并發(fā)癥是影響患者康復速率的關鍵，也長期困擾胸科醫(yī)師。ERAS的出現以及經過20年的臨床實踐，已在諸多臨床科室獲得滿意的結果。胸科醫(yī)師嘗試將先進的胸腹腔鏡微創(chuàng)技術與快速康復有機結合，李印等醫(yī)師提出以“MIE、免管免禁、李氏吻合”為特色的胸腹腔鏡微創(chuàng)食管癌ERAS干預措施大大縮短了胸外科患者康復的時間、減輕了患者術后不適癥狀，減少了術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[32]。本文對22項RCT研究進行分析，其結果系統性論證了ERAS方案在微創(chuàng)食管癌手術中的優(yōu)勢。與傳統圍術期治療理念相比ERAS模式有更短的術后住院天數、術后胃腸道恢復時間、降低了術后一系列并發(fā)癥的發(fā)生率，同時并未增加吻合口瘺的發(fā)生率、及再入院率，從而進一步證實了疾病的治療非單一學科的模式，而是多學科、多團隊合作的結果。這結論與Zhang Z、Marinus[33]等學者的研究結果一致。但是在此次研究過程中發(fā)現：術后住院時間、術后首次排氣時間、住院費用、拔管時間的對比時發(fā)現存在較大異質性，遂進行亞組分析，以國內和國外分組進行再次對比，結果異質性較前相仿，并未減小。因此筆者在尋找原因的過程中結合自身工作經驗，認為ERAS的初衷是為加速患者康復并非加速出院，臨床實踐中可能出現確因患者術后恢復情況較快，而給部分醫(yī)師釋放了一些錯誤信號，造成為了出院而出院，因而產生的異質性，此情況還需更深入探究。其次在全球范圍內尚未建立標準變化的ERAS指南，致使在液體復蘇、麻醉管理等方面以及同行之間的認識和技術存在差異[34]。以再入院率為例進行偏倚研究時結果顯示，所研究文獻在倒漏斗圖中靠近中線且多匯聚于漏斗圖頂端，僅有少量研究靠近下部且對稱分布，考慮可能存在無意義的小樣本量研究結果未發(fā)表，若需消除發(fā)表偏倚，需更大樣本量、多中心的研究分析。總體認為此次研究結果可信度較高。ERAS作為一種理念，是動態(tài)變化的，是需要不斷完善的，相信隨著新材料、新方法、新技術、新理念的應用，ERAS會更加完善，會使更多的患者從中獲益。

綜上所述快速康復聯合胸腹腔鏡手術不僅可以有效縮短患者術后住院時間、加快胃腸功能恢復、及早期拔管的同時不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者圍術期的痛苦，使患者從中獲益。