基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案的構建

唐 穎，唐雯穎，王 婷，廖紅伍

目前，我國剖宮產率雖有所下降，但選擇性剖宮產率還在上升[1]，且占有一定的比例[2]。而自由體位分娩能夠減輕孕婦分娩疼痛、緩解其情緒，使產婦的身心狀態處于最佳狀態，降低剖宮產率，改善妊娠結局[3]。由于進行自由體位分娩需要孕婦有較好配合度及了解，但國內外研究表明大多數孕婦對自由體位分娩知曉度不足，并且對自由體位分娩存在陌生感及不信任感，阻礙自由體位分娩推廣應用[4-6]。1992年由JD費 舍爾和WA費舍爾提出的信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)是一種系統、科學、規范的健康教育方式，該理論進行的干預轉變了以往“重知識、輕行為”的不平衡狀態[7-8]。在對行為和影響因素關系進行分析的時候，可通過使用IMB模型實現，進而可對相關行為進行推測，探究行為干預的最優方案。因此，本研究旨在通過專家函詢，構建基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案，為臨床產科自由體位分娩開展提供科學依據。

1 方法

1.1 成立課題研究小組 成立研究小組，由9人組成，包括1名婦產科護理專家、2名婦產科醫生、3名助產士、1名護理管理者及2名護理研究生組成。主要任務為初步擬定方案、定期審查、選擇專家、編制專家咨詢表等。

1.2 文獻回顧 使用中文檢索詞“健康教育”“護理”“干預”“自由體位”“待產體位”“分娩體位”等檢索中國知網、萬方、維普等中文數據庫。使用英文檢索詞“health education”“nursing”“intervene”“freedom in position”“labor positions”“Birth position”等檢索 PubMed、MedLine、Springlink、Cochrane 等英文數據庫。通過文獻回顧及小組討論初步構建本健康教育方案條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問卷 按照基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案初稿制定專家函詢問卷，本研究內容劃分為3部分。①致專家信：介紹本課題研究目的、意義、背景及目標等。②專家評分表：本研究分為信息、動機及行為3階段，具體內容總計39條，采用Likert 5級評分法，針對每個項目的重要性，讓專家進行評估和評分，并設置專家意見欄。③專家一般情況調查表：包含專家基本信息調查表、專家判斷依據及專家熟悉度。

1.3.2 專家納入標準 本研究擬邀請在婦產醫學、婦產科護理、助產學、護理管理以及孕婦健康教育等方面有系統的科研基礎或者工作經驗豐富護理專家和醫生。專家納入標準：①具有本科及以上學歷、中級職稱及以上的護理人員；②具有本科及以上學歷、副高級及以上職稱的醫師；③從事相關工作10年及以上者；④同意參加此次咨詢者。

1.3.3 條目篩選與修改 本次函詢共進行2輪，函詢問卷通過郵件及面對面方式發放給專家進行填寫。第1輪專家函詢完畢后按照專家給出意見，通過課題小組探討，針對方案進一步完善與修改。納入標準：①每個指標的重要性賦值均數≥3.5、變異系數≤0.25；②專家提出新添或刪除指標，根據本小組最終討論結果決定。為防止重要條目被刪除，若其中一個衡量標準不符合條目，或以上2個衡量指標符合不刪除要求，但有個別專家意見偏差大，課題組根據科學性及實用性等原則，與專家溝通后，尊重專家意見，小組討論決定取舍。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析，采用問卷有效收回率及專家意見提出率進行專家積極性的描述，權威系數(Cr) 用來描述專家權威性，權威系數=(判斷系數+熟悉程度)/2。指標構建的變異程度用變異系數(CV)表示，肯德爾系數用來表 示專家意見一致性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請湖南省及河南省的15名專家，專家年齡33～56(41.19±6.39)歲；工作時間10～29(19.56±7.22)年；本科8人，碩士7人；中級職稱3人，副高級職稱8人，正高級職稱4人。詳見表1。

表1 專家函詢一般情況(n=15)

2.2 專家積極性 專家積極性通過發放專家函詢表，專家對本研究的關注度及配合度，通常用有效回收問卷率及專家提出建議率來表示，問卷回收率>70%，說明專家積極性較高。本研究共函詢15名專家，發放了兩輪問卷，回收率均為100%。第一輪問卷咨詢共有10名專家提出意見，第二輪問卷函詢有1名專家提出意見，表明專家參與此研究積極性較好。

2.3 專家權威程度 專家權威程度(Cr)可通過專家判斷依據(Ca)和專家熟悉程度(Cs)進行體現。其數值越高，代表專家函詢權威程度越好，專家的意見越具有參考價值。通常函詢結果認為可信時權威系數Cr≥0.7[9]。本研究第一輪專家函詢的判斷依據為0.93，專家熟悉程度為 0.78，權威程度系數為0.85；第二輪專家函詢的判斷依據為0.93，專家熟悉程度為 0.79，權威程度系數為0.86，Cr>0.7，說明本次咨詢可信度較高。

2.4 專家意見協調程度及顯著性 肯德爾和諧系數(Kendall′s coefficient of concordanceW,Kendall′sW)和變異系數(CV)反映專家意見的協調程度。Kendall′sW取值為 0～1，Kendall′sW值越大表明專家對指標的一致性和認同度越高，說明專家意見較一致。條目重要性評分的均數越高說明指標越重要；變異系數越小說明專家一致性越高[10-11]。見表2。

表2 兩輪專家函詢意見協調程度

2.5 第一輪函詢結果 第一輪專家函詢包含3個一級條目、12個二級條目、24個三級條目，經過函詢收到20條修改意見。①一級條目專家意見統一，無修改。②二級條目專家共提出了3條建議，其中增加了1項指標，修改了2項指標，刪除了1項條目。增加了二級指標“自由體位與分娩輔助用具等綜合運用”；將“評估信息干預情況”修改為“評估信息干預有效性”，因為通過干預了解信息干預有效性，孕婦對信息接受程度很重要；“增強孕婦分娩應對能力”修改為“訓練孕婦自由體位分娩技巧，增強其分娩時的應對能力”。刪除了“評估孕婦基本情況”這一條目，應放在研究一般情況中，經討論采納專家意見。③三級條目專家共提出了17條建議，其中增加了4個條目，修改了10個條目，刪除了3個條目。在信息干預的新增二級指標“自由體位與分娩輔助用具等綜合運用”增加“自由體位分娩聯合分娩球的應用”和“自由體位分娩聯合助行器等的應用”2個三級條目。在“動機干預”中的“無意圖期”中可增加“通過一些激勵方式(如成功案例、同伴教育等)來引導激發孕婦自由體位的需求”，采納專家意見，并完善相關內容。在“動機干預”中的“維持期”中增加“自我評估，總結經驗，比較行為轉變前后差異，激發孕婦的主觀能動性”。信息干預中修改了3個條目，動機干預修改了5個條目，行為技巧干預修改了2個條目。刪除了信息干預中“評估孕婦基本情況”的建立詳細個人檔案，“評估孕婦對孕期健康教育需求”“了解孕婦妊娠情況，有針對性進行護理，觀察孕婦孕期變化”“告知孕婦產檢日期，發生異常情況及時就診”3個三級條目，放于一般情況中。經課題組討論，對以上指標進行了修改。

2.6 第二輪函詢結果 經過第二輪專家函詢，收到1名專家提出2條建議，其余專家意見趨于一致。主要修改為將“自由體位分娩應用”修改為“自由體位分娩應用選擇技巧”；“自由體位與分娩輔助用具等綜合運用”修改為“自由體位與分娩輔助用具等綜合運用選擇技巧”。經課題組討論采納該建議。最終形成基于IMB模型的自由體位健康教育方案，指標重要性賦值均>4.0，變異系數均<0.25。具體內容見表3。

表3 基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案

(續表)

3 討論

3.1 方案可靠性和科學性 本方案以IMB模型為框架，結合橫斷面調查和德爾菲專家函詢形成最終健康教育方案。本研究共邀請了15名專家進行咨詢，符合德爾菲專家函詢人數[12]，均具有10年及以上豐富工作經驗，涉及臨床醫生、婦產科護理專家、護理教育、護理管理方向，說明專家具有豐富經驗，專業覆蓋廣，意見及建議全面，具有代表性。經過專家函詢，第一輪專家積極性為100%，有10名專家提出20條修改及補充建議；第二輪專家積極性為100%，有1名專家提出建議，2輪專家積極性均大于70%[13]，說明專家對本研究關注度較好，積極性比較高。兩輪函詢Cr值分別為0.85和0.86，Cr>0.7，說明本次咨詢可信度較高。第二輪專家咨詢后，各指標變異系數均<0.25，重要性賦值均>4.0，肯德爾系數為0.360；2輪肯德爾協調系數差異均有統計學意義(P<0.001)，說明專家意見趨于一致，健康教育方案內容可接受。

3.2 方案重要性 產婦在分娩過程會產生劇烈情緒波動，尤其對初產婦來說，缺乏生育經驗，對正常分娩過程了解及認識不足，常會引起產前焦慮、恐懼、緊張等多種情緒[14]。這種強烈情緒影響不但導致近年來剖宮產率升高，而且還會引起胎兒不良反應[15]。如何幫助初產婦減少分娩帶來的不良心理，選擇正確分娩方式，提高陰道分娩率是產科研究的重點課題。現已有研究表明自由體位分娩可以降低剖宮產率，促進陰道分娩，提高分娩體驗滿意度，增加分娩能動性與控制感[16-17]；但由于各大醫院人力、技術、資源的參差不齊，導致自由體位分娩推廣不足，并且研究表明多數孕婦認為仰臥位才是正常分娩體位，對自由體位分娩認知感到陌生及不信任，導致對自由體位分娩知識知曉程度較低，從而阻礙了體位分娩發展[18-19]。雖然現有相關研究工具可用于評估孕婦對自由體位分娩知信行情況[20]，但并沒有相應成熟的健康教育方案對自由體位進行宣教。因此，有必要為產婦提供安全、可靠、科學、有針對性的自由體位健康教育支持。

3.3 方案可行性 本研究基于IMB模型進行構建，該模式是在通過向個體提供有利信息，從而改變個體態度和糾正行為[21]。陶美青等[22]研究發現，運用IMB引導健康教育聯合自由體位分娩有利于提高分娩舒適度，促進自然分娩，提升產婦對孕期健康知識了解程度，從而改善妊娠結果，促進母兒健康。本研究運用IMB技巧模型，從信息、動機、行為3個方面入手，根據產婦個體情況及個人需求出發，對產婦孕期及分娩相關行為和影響因素關系進行分析，通過對二者關系進行明確，進而可對預防行為進行推測，探究行為干預的最優健康方案，因此該方案在理論上是可行的。通過小組討論和文獻研究對自由體位分娩產婦的健康教育方法進行歸納總結，并向相關研究領域的臨床專家進行咨詢，對健康方案進行完善，為方案的實施奠定基礎。因此，該護理方案內容的應用具有可行性。

4 小結

分娩過程中采用自由位分娩可以促進產程進展，降低剖宮產率，改善分娩結局，但自由位分娩在我國尚不被廣泛普及。現今對自由體位分娩宣教沒有相應健康教育方案，本研究基于IMB技巧模型，運用德爾菲法經過2輪專家函詢，最終確立了3個一級指標、12個二級指標、 24個三級指標的自由體位分娩健康教育方案指標體系。每個評價指標專家函詢意見一致性好，結果科學、可靠、客觀，可以為產科開展自由體位健康教育提供借鑒和指導，但其臨床應用還需進一步的修改與完善。