中醫操作技術在2型糖尿病失眠病人中的研究進展

趙文靜，李 芳，謝學娟，劉 娜，張卿瑾

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由胰島素分泌缺陷引起的以高血糖為特征的進展性疾病[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)因其隱匿且易復發等特點成為臨床最常見疾病。2型糖尿病導致的失眠主要表現為入睡困難、易醒、醒后不易入睡等睡眠障礙[2]。失眠癥(insomnia)中醫稱為不寐，既單獨存在，也作為某些疾病的臨床表現形式存在[3]。數據顯示，我國失眠發病率為15%，糖尿病合并失眠發生率為52%～77.4%[4-5]。長期失眠會導致病人生理性損害，增加心血管疾病、糖尿病的發生[6-8]，同時也會影響病人心理狀況，使病人易產生焦慮、抑郁等不良情緒，降低疾病治療依從性[9-10]。近年來，國內外數據表明2型糖尿病與失眠關系密切[11]，長期高血糖會影響睡眠質量[12]，缺乏睡眠也會在一定程度上影響血糖值[13]。糖尿病在中醫學屬于消渴范疇，現綜述中醫操作技術在2型糖尿病失眠病人中的研究進展。

1 中醫病因

1.1 稟賦不足 糖尿病是世界公認的遺傳性疾病，基因遺傳學研究指出，子代直系親屬和非子代直系親屬的糖尿病患病率存在差異，前者是后者的5倍。遺傳因素占1型糖尿病發病原因的50%，而2型糖尿病占90%以上，所以，造成2型糖尿病的家族遺傳因素概率較1型糖尿病高。中醫學認為消渴本質為陰虛陽亢，素體陰虛影響心陽溫煦，心神失養故而不寐。現代醫家張玉琴也認為該病與先天稟賦不足關系較為密切[14]。其次，體質強弱與糖尿病的發病也有一定關系，五臟虛羸，尤其是腎臟虛羸與糖尿病發病密切相 關[15]。五臟虛勝則精氣匱乏，腎無精可藏，終達液枯精虧而致消渴[16]。《靈柩·本藏篇》謂：“心脆則善病消癉熱中，肺脆則苦病消癉易傷，肝脆善病消癉易傷，脾脆則善病消癉易傷，腎脆善病消癉易傷”?！夺t貫·消渴論》謂：“人之水火其平，氣血得其養，何消之有？”說明糖尿病病人體質虛弱，尤指腎虛，更易于糖尿病的發生。

1.2 情志內傷 隨著現代醫學技術的不斷發展，人們越來越注重生活品質，糖尿病病人也對日常生活要求更高。同時，國內外研究學者已經推斷出精神及情緒因素在2型糖尿病發生發展中的效用，并相信隨著病人情緒失控、精神緊張和各類應激狀態出現，會引起去甲腎上腺素、腎上腺皮質激素及生長激素等升血糖激素分泌[17-19]。糖尿病病情、病程和治療易使病人產生焦慮、抑郁、煩躁等負性情緒。研究證實，在情緒不佳期間，血液中的胰島素分泌含量顯著下降，血糖升高[20]。近些年日本學者也相信心理問題在疾病的產生和預后中起著重要的作用[21]?！饵S帝內經》將其稱之為“不得眠”“不得臥”，認為其多為情志所起[22]。如《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也……思則氣結”。認為過度憂思則肝脾郁結，運化失常，出現食減納呆等癥狀。黃坤載云《四圣心源·消渴》：“消渴者，足厥陰為病也”。劉河間《三消論》：“五志過盛，皆于火化，熱極傷陰，致令消渴”[23]。《醫學真傳》云：“三消癥生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水爾上火，風火相煽，故為消渴諸癥”，說明情志刺激、五志過極是發生糖尿病的重要因素。

1.3 飲食失宜 過量的飲食和營養會致使胰島素細胞壓力過大，功能下降，并引發糖尿病。目前，中外學者大多數普遍認為“生活越豐富，身體越豐滿，糖尿病病人越多”[24]。營養過剩會直接導致肥胖的發生，肥胖也是糖尿病的一個重要誘發因素?！端貑枴吩疲合什≈l病，多為“食甘美而致肥也”，長時間食入高熱量食物和脂類食物會損傷脾的運化功能，飲食失調，使脾胃不和，氣血生化不足，心有所虧而不眠。消渴者多貪戀酒肉之食，脾胃虧損，癥有“脈滑數有勁不能臥者”，必見“宿滯痰熱”，火熱擾亂心神可致不能寐?！肚Ы鸱健分兄赋鱿拾Y病人所慎者有三：“一飲酒，二房事，三咸食及面?！薄锻馀_秘要》更是指出：“此病特忌房事、熱面并干脯。”可見自古中醫治療糖尿病十分重視飲食因素。近年來，中醫食療治療糖尿病的研究越來越深入，學者們認為通過中醫食療能夠改善糖尿病病人的生活質量[25]。

1.4 久病失養 日久消渴，易損氣、耗血、少津液，進而影響心行氣主血，致心神無法安寧，故為不寐。正如《景岳全書·不寐》云：“營主血，血虛致無以養心，心虛致神不守舍?！薄峨y經·四十六難》云：“久病后身體虛弱，氣血陰陽失交，營衛失常，發而不寐?！?/p>

1.5 病理產物 在疾病發生發展過程中病理產物在機體上產生并逐漸有反應，影響甚至于進一步加重病變，造成疾病的發生。《素問·太陰陽明論》中認為，六邪侵身，病損營衛，消渴者于后天失養，久病體虛，易患風邪，更易與水飲、痰濕、血瘀等內邪抗爭以致不寐?，F代醫家樸春麗認為長期患消渴病，容易使氣血、津液消耗，出現痰、血等，就會抑制氣血，使絡脈衰弱，導致失眠[26]。

2 中醫辨證護理法

2.1 耳穴貼壓 王不留行籽貼壓治療可以提高病人的睡眠質量。神門穴可控制大腦皮層的興奮，為治神要穴。皮質下穴可用作治療自主神經紊亂、神經衰弱等病癥。交感穴常以擴張血管為主要目的。心穴乃五臟六腑之主，心主神明；心陽虧空，則以失眠、健忘、神經衰弱為癥；心陰虧損，多以交感神經過度興奮為主的心悸、失眠等為癥。腎穴乃保健強勁之穴，腎主骨、生髓連在腦，腦是髓之海，可以治療各類神經疾病。垂前穴具有靜心、安神、健腦的功效，是治療失眠的靈穴，也是診斷和治療睡眠的特殊穴位。通過以上諸穴進行耳穴貼壓可以改善睡眠質量、縮短入睡時間、提高睡眠效率、改善睡眠障礙。李霞等[27]對2型糖尿病伴失眠病人在常規護理基礎上加以王不留行籽進行耳穴壓豆用來改善病人的睡眠質量，研究結果顯示，王不留行籽耳穴貼壓治療后病人的睡眠狀況較治療前均有改善(P<0.05)，組間比較發現常規+王不留行籽組的效果高于對照組。耳穴壓豆能有效提高糖尿病失眠病人的治愈水平，也能在一定程度上提高病人生活質量。耳穴按壓能有效提高糖尿病伴失眠病人的治療滿意度，也能一定程度改善病人生存質量，值得在臨床上進行應用推廣。

2.2 中藥足浴 中藥足浴根據內藥外治原理，在適當溫度下雙足浸泡于中藥藥液中,再通過熱效應作用于足部[28]。足浴藥方中桂枝、丹參有改善血液循環、清心、消除煩惱作用,首烏藤與酸棗仁具有鎮靜催眠的功效。如果中藥足浴的水溫控制在40～50 ℃，雖然血液循環有所增加，但會導致皮膚燙傷等并發癥，所以水溫設為38 ℃。丁葉[29]對糖尿病伴失眠病人在常規治療的基礎上加以中藥足浴，研究結果顯示病人在經過中藥足浴特色治療后對照組匹茨堡睡眠質量指數(PSQI)總分高于觀察組；干預后中醫癥狀評分觀察組低于對照組，在這兩項結局指標中觀察組明顯低于對照組。中藥足浴可以更好地利用熱力效果通過足底穴位和反射區，起到疏通經絡、改善氣血之功效，在治療糖尿病引起的睡眠障礙方面效果顯著，值得臨床應用和推廣。

2.3 三步調神法 三步調神法是熊立新[30]在太極拳、八段錦等傳統運動的啟示下，經過多年反復琢磨，創立的一套調神方法。具體動作如下：以平順呼吸為核心，分為升降動作、開合動作和扭轉動作3個動作。首先是預備動作：找一個舒適的盤腿或常見的坐姿，全身放松，氣澀，舌尖觸上顎，連接任督二脈，靜息6 ～ 9次呼吸。第一式升降動作：雙手自然抬起至胸部，不超過下巴，同時吸氣，在此稍做停頓后，雙手自然下垂至腹部到肚臍以下同時呼氣，在此稍做停頓后，重復以上動作，重復6～9次呼吸。該動作有利于體內氣機的升降。第二式開合動作：雙手自然抬起至胸部前后順勢打開，呈開放擁抱狀態，同時吸氣，稍做停頓后，雙手同時呼氣，在此稍做休息，反復進行以上動作姿態，重復進行6～9次呼與吸。這個動作和姿態利于身體內氣脈的起升和降落。第三式為扭轉動作：掌心以球狀相對，順勢腰腹轉向右側，同時伸出左手手掌往前推，右手移向耳朵一側，眼睛看向右手，同時吸氣，短暫停頓后，腰部左轉，同時右手向前推掌，左手收回至胸前，左前右后掌心相對，稍做停頓換氣后腰部繼續左轉，反方向重復上述動作，反復練習6～9個呼吸。該動作有利于疏理少陽，調節體內氣機。結束動作：雙手輕放完成全部動作后可進入睡覺狀態。練習過程中強調形、氣、神和諧統一。向桂珍等[31]對糖尿病伴失眠病人在常規治療的基礎上給予睡前三步調神法練習20 min，研究結果顯示，治療8周后觀察組病人的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；此外，觀察組治療后入睡困難狀況、睡眠質量均較治療前有所好轉，且治療前后PSQI總分差值明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 按摩推拿 按摩百會、勞宮、涌泉穴，能使病人自主神經得到安定，身心舒暢，從而使病人更好入睡。經常按摩頭皮穴位能放松舒緩全身經絡[32]。自我按摩的方法如搓額、按頭、用手浴面、揉耳、拍足三里、泡足等能促進入眠。同時進行安全、簡單、有效的自我推拿[33]，如用兩拇指從下向上推眉毛至發際線處；兩中指揉眉毛微凹處，反復揉多次，手掌旋轉按揉臍上4寸處，反復，以及百會、次宮、風池、腎俞、足三里等穴。

2.5 毫針刺法加灸法 臨睡前毫針針刺內關、神門、三陰交等穴，指腹按壓輕揉以上穴位，以產生酸脹感為手法正確，每次8～10 min，睡前懸灸百會、心俞、脾俞、腎俞、涌泉等穴位，此法能達到益心、調肝、健腎、疏通肝胃的作用[34]。陳喜芽[35]以神門、交感、皮質下、內分泌為主穴，以心、肝、脾、胃、腎、大腸、饑點為配穴對47例糖尿病失眠病人進行治療，研究結果顯示經過中醫特色治療，觀察組病人PSQI水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 展望

中醫技術在治療2型糖尿病失眠方面積累了豐富的臨床經驗，充分證明了諸多臨床研究結合針刺、按摩、中藥足浴、耳穴貼壓等治療手段具有安全、高效等優勢。但現有文獻基本采用PSQI問卷對睡眠質量進行療效評價，但該表屬于睡眠質量流行病學調查用表，臨床試驗很少應用。本文中所提到的外治法如足浴、穴位貼敷、針刺、耳穴療法等顯示出良好前景，但在治療方案、不同藥物使用、療程不同、重現性差等方面仍缺乏規范的研究。糖尿病失眠癥病程比較長，其遠期療效是療效評價的主要方面，然而，大多數文獻對停藥后失眠復發率統計及跟蹤調查不足。因此，研究制作具有中醫特色的糖尿病失眠癥辨證分型評價表已迫在眉睫。以中醫特色療法治療糖尿病性失眠癥依舊過于依賴經驗積累，制定出規范的治療方案刻不容緩。