非阻塞性壓迫止血理念下的術后即刻減壓法預防橈動脈閉塞的效果研究

周曉美，王 浩，曹光巖

經橈動脈冠狀動脈造影與介入術具有效率高、創傷小、并發癥少、恢復快等優點[1]，目前已廣泛應用于臨床[2]。術后一般采用橈動脈壓迫器壓迫止血，傳統壓迫止血方法常會發生穿刺處腫脹、麻木、疼痛感甚至壓力性損傷和橈動脈閉塞，給病人帶來不適[3]。隨著醫療事業的發展，有學者提出了開放式止血即非阻塞性止血[4]的概念，既壓迫穿刺部位達到止血目的，又不阻斷橈動脈的前向血流，保持管腔通暢。研究顯示為達到開放式止血效果，術后橈動脈壓迫止血可在指脈氧體積描記波，即指脈氧手指脈搏波指導下進行[5]。本研究團隊在前期已經開展了非阻塞性止血方法在經橈動脈冠狀動脈造影與介入術中的研究，發現非阻塞性壓迫止血較傳統壓迫止血可減輕病人壓迫疼痛程度，降低壓力性損傷、橈動脈閉塞發生率，可縮短橈動脈壓迫器的壓迫時長，減少減壓次數，提高醫護人員工作效率，節省時間。但在研究過程中就術后于介入室即刻進行非阻塞性壓迫止血和返回病房后再進行非阻塞性壓迫止血這一問題尚有進一步研究價值。有研究顯示，62%的病人在壓迫穿刺點時橈動脈血流立即消失，并且這種血流中斷與術后橈動脈閉塞密切相關[6]。查閱文獻發現目前現有的非阻塞性壓迫止血相關研究中[7-8]均為在拔除橈動脈鞘管后直接安置橈動脈壓迫器，返回病房后再通過監測血氧飽和度來調節橈動脈壓迫力度，這就可能在從術后至返回病房過程中已經出現橈動脈血流消失的情況并已經持續作用了一段時間，這期間可能已經對橈動脈閉塞產生一定影響。本研究通過對比拔除鞘管后即刻減壓和返回病房后減壓的效果，旨在對非阻塞性壓迫止血理念下最佳首次減壓時間進行探索，為橈動脈壓迫器相關研究提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經醫院倫理委員會批準(審批號：KYLL-2019018)。將2021年8月—2021年11月在我院心內科住院并行經橈動脈冠狀動脈造影或介入治療的病人220例。納入標準：①首次行經橈動脈冠狀動脈造影或介入治療；②術前Barbeau試驗[5]顯示橈動脈與尺動脈均通暢，具體做法為應用血氧儀產生的指脈氧體積描記波法來評估橈動脈及尺動脈通暢性，將血氧儀指夾夾在病人拇指上，對同側的尺動脈壓迫30 s以阻斷尺動脈血流，此時血氧儀出現指脈氧體積描記波波形，說明橈動脈通暢，對同側橈動脈壓迫30 s以阻斷橈動脈血流，血氧儀出現指脈氧體積描記波波形，說明尺動脈通暢；③病人知情同意、自愿參與。排除標準：①行急癥手術病人；②凝血功能障礙者；③血流動力學不穩定者；④合并有嚴重心律失常者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各110例。對照組：男60例，女50例；年齡42～78(56.61±9.78)歲；單純冠狀動脈造影74例，冠狀動脈造影+支架植入術36例；糖尿病25例，高血壓68例，高血脂52例；吸煙38例。觀察組：男58例，女52例；年齡39～76(54.67±8.50)歲；單純冠狀動脈造影71例，冠狀動脈造影+支架植入術39例；糖尿病28例，高血壓66例，高血脂54例；吸煙37例。兩組病人性別、年齡、手術類別、合并疾病、是否抽煙等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人術中均使用6F鞘管，術后統一使用指夾式血氧儀(江蘇魚躍醫療設備股份有限公司)與螺旋式橈動脈壓迫止血器(上海康德萊醫療器械股份有限公司：ZXDII型)。指脈氧體積描記波監測下實現對橈動脈非阻塞性壓迫止血的原理為：將血氧儀指夾夾在病人拇指上，采用橈動脈壓迫器壓迫橈動脈穿刺部位止血，同時壓迫同側尺動脈30 s，阻斷尺動脈血流，此時逐漸減輕對橈動脈的壓迫至血氧儀出現指脈氧體積描記波波形，即在阻斷同側尺動脈血流時，血氧儀可以描記出手指在橈動脈供血下的脈搏波，說明橈動脈血流通暢。

1.2.1 觀察組 觀察組在非阻塞性壓迫止血理念下實施術后拔除鞘管即刻減壓方法。①病人術側拇指佩戴血氧儀。②術后拔出動脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點皮膚處，壓迫動脈穿刺點，旋緊后拔出鞘管。③手術醫生指壓病人尺動脈30 s，阻斷尺動脈血流，觀察此時指脈氧波形，若波形為直線表示橈動脈為阻塞性壓迫，則略旋松減壓直至有波形出現；若波形為曲線，則表示橈動脈為非阻塞性壓迫，則無須減壓。④解除對病人尺動脈的按壓，至此于介入室完成術后即刻非阻塞性壓迫止血。⑤返回病房后1 h監測1次拇指指脈氧體積描記波(按壓尺動脈側30 s后監測)，監測同時波形若為曲線則無須減壓，若為直線則逐漸松解壓迫器壓力至血氧儀出現曲線波形。

1.2.2 對照組 對照組在非阻塞性壓迫止血理念下實施術后返回病房后再行減壓的方法。①術后拔出動脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點皮膚處，壓迫動脈穿刺點，旋緊后拔出鞘管。②術后返回病房后主管醫生指壓病人尺動脈30 s，阻斷尺動脈血流，觀察此時指脈氧波形，若波形為直線表示橈動脈為阻塞性壓迫，則略旋松減壓直至有波形出現；若波形為曲線，則表示橈動脈為非阻塞性壓迫，則無須減壓。③解除對病人尺動脈的按壓，于病房完成術后首次非阻塞性壓迫止血。④返回病房后1 h監測1次拇指指脈氧體積描記波(按壓尺動脈側30 s后監測)，監測同時波形若為曲線則無須減壓，若為直線則逐漸松解壓迫器壓力至血氧儀出現曲線波形。

1.3 評價方法 ①觀察穿刺點出血或局部皮下血腫情況并記錄，術后出現穿刺口滲血、前臂血腫>5.0 cm或淤斑>5.0 cm中任一情況即評定為出血[9]。②觀察指端腫脹情況并記錄，具體方法為測量術前及術后2 h穿刺側肢體腫脹情況，腫脹程度為術后2 h與術前術側上肢各手指第2節周徑和的差值>0.5 cm為肢端腫脹[9]。③拆除壓迫器后采用美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)制定的壓力性損傷標準[10]評估是否出現壓迫器相關壓力性損傷。壓力性損傷的分期，1期壓力性損傷：皮膚完整，出現指壓不變白的紅斑；2期壓力性損傷：部分皮層缺損伴真皮層外露；3期壓力性損傷：全層皮膚缺損；4期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺損；不可分期的壓力性損傷：損傷程度不明的全層皮膚和組織缺損；深部組織壓力性損傷：持續指壓不變白的深紅色、栗色或紫色。④術后24 h采用Barbeau試驗評估是否出現橈動脈閉塞[5]，同時結合超聲影像學檢查驗證。Barbeau試驗評估術后橈動脈閉塞的具體方法：將血氧儀指夾夾在病人術側拇指上，同時對同側尺動脈壓迫30 s以阻斷尺動脈血流，血氧儀指脈氧體積描記波波形為直線則說明橈動脈無前向血流通過，提示橈動脈閉塞。超聲影像學檢查驗證橈動脈閉塞的方法為：多普勒超聲檢查顯示橈動脈血流信號消失則判斷為橈動脈閉塞。

2 結果

表1 兩組病人出血、肢端腫脹、壓力性損傷、橈動脈閉塞發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 術后即刻減壓對穿刺部位出血及皮下血腫的影響 目前在臨床中橈動脈作為冠狀動脈造影或介入術的首選入路血管，穿刺點出血與皮下血腫是橈動脈穿刺后的常見并發癥[11]。本研究顯示術后于介入室即刻減壓與返回病房后減壓對穿刺部位出血及皮下血腫無影響。在臨床工作中手術醫生往往因擔心穿刺點出血及皮下血腫等問題，安置橈動脈壓迫器時對穿刺點壓迫力度大、壓迫時間長，這不僅會增加病人的疼痛、肢體麻木與不適感，甚至會引發橈動脈閉塞的發生。相關文獻顯示穿刺點出血及皮下血腫受多種因素影響，如年齡、性別、糖尿病、吸煙、心房顫動、高血壓、圍術期用藥、手術類別等[12]。此外出血的發生主要與壓迫點的定位不當有關，壓迫點偏下時容易引起前臂血腫，而偏上則容易發生滲血[13]。因此，不用過度擔心減壓因素造成的出血從而延緩減壓時間，且橈動脈管徑較小且位置表淺，出血易于控制。

3.2 術后即刻減壓對肢端腫脹及壓力性損傷的影響 肢端腫脹的原因可能是術后橈動脈壓迫器首次壓迫強度較大，導致術肢靜脈回流受阻，遠端血液回流不暢，但隨著壓迫強度的減小，術側肢體靜脈回流障礙減弱，可促進腫脹程度的消退。而壓力性損傷出現的原因也是與壓迫力度以及穿刺點皮膚柔嫩有關，適當調整壓迫器壓迫力度，可有效減少術后肢端腫脹及壓力性損傷的發生[14]。本研究顯示術后于介入室即刻減壓與返回病房后減壓對肢端腫脹及壓力性損傷的發生無影響。可能是因為兩組病人均采用非阻塞性壓迫止血方法，雖然在首次減壓時間上有一定差異，但不足以導致肢端腫脹或壓力性損傷的發生。一項系統評價也顯示術后首次1 h開始減壓與術后首次2 h開始減壓病人在術后腫脹、麻木、淤斑、水皰及血腫等比較差異無統計學意義[3]。經橈動脈冠狀動脈造影與介入術后病人穿刺部位受壓時間越長及壓力越大導致肢端腫脹甚至壓力性損傷發生率越大，這與橈動脈管徑細小，前臂近掌側皮膚對壓迫較敏感有關，提前減壓能有效減少血管并發癥的發生[15]。

3.3 術后即刻減壓對橈動脈閉塞的影響 橈動脈閉塞是經橈動脈冠狀動脈造影與介入術后常見的并發癥，橈動脈閉塞的直接原因是橈動脈內血栓形成[16]。雖然手掌有橈動脈和尺動脈雙重血管供應，一般不會出現嚴重的臨床癥狀，一旦出現橈動脈閉塞，會影響該路徑將來再次成為冠狀動脈造影與介入入路血管[17]，因此預防橈動脈閉塞的相關研究有重要的臨床價值。有文獻顯示盡早減壓以及更短的壓迫時間對預防橈動脈閉塞有重要的作用[18]。本研究通過對比術后即刻減壓與返回病房后減壓效果，結果顯示拔除鞘管后即刻減壓可降低橈動脈閉塞的發生率，驗證了壓迫穿刺點時血流立即中斷與術后橈動脈閉塞的相關性[6]，說明于介入室實施即刻減壓的必要性。于介入室拔除鞘管后進行即刻減壓是本研究的創新點也是可借鑒之處。可以認為術后拔除橈動脈鞘管后立即在指脈氧體積描記波監測下調節壓迫器至非阻塞性壓迫，確保了橈動脈血流的通暢，第一時間做到了對橈動脈的保護，對于降低術后橈動脈閉塞的發生率有積極的作用。

綜上所述，術后于介入室即刻減壓與返回病房后減壓相比不會增加穿刺點出血及血腫的發生，可降低橈動脈閉塞的發生率。