自我效能在中老年患者出院準備度和“互聯網+護理服務”采納意愿間的中介作用分析

原志芳 陳金 李靜 周祎旻 林梅

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快、醫療衛生體制的深化改革以及分級診療、按病種付費等制度的推行，患者平均住院日逐漸縮短，高齡老人、慢性病患者、術后康復期患者對長期照護、術后康復等延續性護理服務需求日益增長，國家對互聯網醫院建設的進一步推進以及新冠疫情對互聯網醫療的催生作用，加快互聯網醫療護理服務建設進程再次成為焦點。“互聯網+護理服務”作為一種新型的護理服務供給模式，為患者出院后應對居家健康相關問題提供了一種新的途徑和方法。然而受固有就醫習慣、社會觀念、經濟水平等因素的影響，患者特別是中老年患者對其利用率仍較低[1-3]。因此，如何有效提升患者對“互聯網+護理服務”的利用率，充分發揮其方便、快捷、高效的優勢，切實滿足患者出院后居家護理服務需求是函待管理者解決的重要問題之一。

出院準備度指患者具備離開醫療機構并進行進一步復健能力的程度，準確評估患者的出院準備度可以預測過渡期安全、有助于把握出院時機[4]。出院準備度越高，患者出院后對相關問題的處理技能越高，應對出院后健康相關問題的能力越強。自我效能是行為改變和維持的重要預測因子，班杜拉自我效能理論指出，人們對行為的評價或態度由他們對行為的可理解信念決定[5]。因此，個體對“互聯網+護理服務”的選擇意愿是由其對該種方式的可理解情況決定的。近年來，國內對“互聯網+護理服務”就診意愿的研究較多，但鮮有聯合出院準備度和自我效能等進行分析的研究。基于此，本研究擬通過對307例即將出院進入社區的中老年出院患者進行問卷調查，構建檢驗相關因素對中老年患者選擇“互聯網+護理服務”行為的影響程度及作用路徑，為提高患者對“互聯網+護理服務”的使用意愿提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象2021年3月1日至4月20日，采用便利取樣的方法，對在我院住院的中老年患者或家屬進行問卷調查。納入標準：①年齡≥45歲；②醫囑開具當日或次日出院；③失能、半失能人員或術后康復期人員或家屬；④知情同意并自愿參與本研究。排除不識字、不會使用智能手機的患者。

1.2 研究方法 本研究通過網絡進行問卷調查。由護理部向各科室護士長說明本次調查的方法、目的及意義，然后以問卷星的形式下發給各個科室，由護士長負責向患者及家屬解釋本次調查的目的、意義以及注意事項，然后將鏈接轉發給患者或家屬。為保證問卷填寫質量，問卷設有統一的指導語，所有問題均填寫完畢后方可提交。問卷采用匿名方式填寫。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫保類型、住院天數等。

1.3.2 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 該量表由林佑樺等翻譯為中文[6-7]，包括3個維度12個條目，即個人狀態（3個條目）、適應能力（5個條目）和預期性支持（4個條目），各條目均采用0～10分評分，總分0～120分，得分越高表示患者出院準備度越好。出院準備度總條目均分小于7分為準備度不足[8]。本研究量表的Cronbach’sα系數為0.962，各維度的Cronbach’sα系數為0.875～0.966。

1.3.3 自我效能量表 該量表由德國學者SCHWARZER等[9]編制完成，共10個條目，各條目采用Likert 4級評分，從完全不正確～完全正確分別計1～4分，得分越高，個體自我效能水平越高。該量表具有較好的信度和效度，其內在一致性信度系數為0.87，10個條目和總量表的相關系數為0.60～0.77。

1.3.4 “互聯網+護理服務”采納意愿問卷 基于計劃行為理論[10]編制初始問卷，通過文獻分析、半結構訪談、小組討論及德爾菲的方式修改完善問卷內容，并通過因子分析確定最終問卷。問卷因子分析至少為100人，以此為標準，于2021年2月對150例患者進行預調查，通過探索性因子分析進行信效度檢驗，保留因子載荷大于0.5的條目，預調查問卷Cronbach’sα系數為0.848（＞0.8）。問卷包括10個條目3個維度。其中態度維度4個條目，用于測量患者對“互聯網+護理服務”的態度；主觀規范維度4個條目，用于測量家人、親戚、朋友、醫務人員等他人看法對患者決定是否選擇“互聯網+護理服務”的影響；知覺行為控制維度2個條目，用于測量患者選擇“互聯網+護理服務”的可能性。各條目均采用Likert 5級評分法，得分越高，患者選擇“互聯網+護理服務”的意愿越強烈。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行統計描述及相關性分析，采用Amos 21.0軟件進行結構方程模型構建及驗證。

2 結果

本次調查共發放問卷307份，有效回收問卷307份，有效率100%。

2.1 一般資料307例患者中年齡45～59歲147例（47.9%），60～74歲140例（45.6%），75～89歲20例（6.5%）；男性156例（50.8%），女性151例（49.2%）；文化程度初中及以下者106例（34.5%），高中或中專108例（35.2%），本科及以上者93例（30.3%）；醫保類型公費醫療6例（2.0%），城鎮居民醫保113例（36.8%），城鎮職工醫保163例（53.1%），商業保險3例（1.0%），其他醫保13例（4.2%），無醫保9例（2.9%）。

2.2 中老年患者“互聯網+護理服務”采納意愿得分307例患者“互聯網+護理服務”采納意愿總均分為（3.72±0.64）分，其中態度維度條目均分為（4.29±1.05）分，主觀規范維度條目均分為（1.66±0.59）分，行為控制維度條目均分為（3.36±1.18）分。

2.3 中老年患者出院準備度得分307例患者出院準備度總條目均分為（7.64±2.09）分，其中個人狀態維度條目均分為（7.61±2.29）分，適應力維度條目均分為（7.34±2.56）分，預期性支持維度條目均分為（8.05±1.92）分。其中，45～59歲患者出院準備度總條目均分（7.70±2.07）分；60～74歲患者出院準備度總條目均分（7.61±2.06）分，75～89歲患者出院準備度總條目均分（7.36±2.52）分。出院準備度條目均分小于7分（出院準備度不足）的共有102例（33.22%）。具體情況見表1。

2.4 中老年患者自我效能得分307例患者自我效能總條目均分為（3.22±0.96）分。

2.5 患者出院準備度、自我效能及“互聯網+護理服務”采納意愿間的相關性 結果顯示，患者出院準備度和自我效能及“互聯網+護理服務”采納意愿均呈正相關（P＜0.001）。見表2。

表1 102例出院準備度不足患者的基本情況

表2 中老年患者出院準備度、自我效能及“互聯網+護理服務”采納意愿的相關性（r）

2.6 自我效能在出院準備度與“互聯網+護理服務”采納意愿的效應分析 以患者出院準備度各維度得分為自變量，以自我效能得及“互聯網+護理服務”采納意愿為因變量，采用Amos 21.0統計軟件構建各變量間的結構方程模型。見圖1。統計結果表明該模型的擬合情況良好，見表3。患者出院準備度和自我效能得分對“互聯網+護理服務”選擇意愿的總效應分別為0.170、0.237。見表4。

圖1 中老年患者出院準備度、自我效能和“互聯網+護理服務”采納意愿的潛變量路徑分析

表3 中老年患者出院準備度、自我效能和“互聯網+護理服務”采納意愿結構方程模型擬合指數

表4 中老年患者“互聯網+護理服務”采納意愿結構方程模型各項效應值匯總

3 討論

3.1 中老年患者出院準備度、自我效能及“互聯網+護理服務”采納意愿現狀 出院準備度作為院內治療與出院后自我管理的重要連接點，近年來引起越來越多學者的關注[11]。本研究顯示，中老年患者出院準備度總條目均分為（7.64±2.09）分，處于中等水平；其中年齡45～59歲的中年人出院準備度得分最高，為（98.79±21.57）分。本研究中有102例（33.22%）患者出院準備度總條目均分小于7分，與其他學者研究結果一致[12]。分析原因為：①102例出院準備度不足的患者中文化程度處于初中及以下的患者有43例（42.2%），這部分患者文化程度相對較低，獲取健康相關支持的能力也相對較低；②102例患者中，神經系統疾病患者50例，占49.0%，這類疾病多病情復雜，且致殘率較高，患者內心存在憂懼情緒。

研究顯示，自我效能可以強化自我管理能力，提高適應能力[13-14]。本研究中患者自我效能總條目均分為（3.22±0.96）分；高于國際常模水平（t=22.783,P＜0.001）[15]，說明隨著經濟及文化水平的發展，患者自我效能在一定程度上有了提升。

本研究中患者對于“互聯網+護理服務”的采納意愿中態度維度得分最高，主觀規范維度得分最低，其次是行為控制維度。可見盡管個體在主觀上比較認可“互聯網+護理服務”這種模式，但其選擇該種方式的可能性卻較低。這與其他學者研究結果一致[16]。既往研究表明[17-18]，個體對“互聯網+護理服務”的看法越積極，采納行為意愿就越強烈。因此，建議通過新聞、報紙、新媒體等多種傳播途徑，提高群體對這種新型護理服務模式的認可程度，增加可能的潛在用戶。

3.2 中老年患者出院準備度、自我效能及“互聯網+護理服務”采納意愿的相關性分析 相關性分析顯示，患者出院準備度及各維度得分與“互聯網+護理服務”采納意愿呈正相關。這提示醫院管理者應充分利用患者住院這一關鍵時期，向其宣傳介紹“互聯網+護理服務”這一新型醫療資源，使患者充分了解其出院后可利用的醫療支持資源，在提高患者出院準備度的同時提高患者“互聯網+護理服務”采納意愿。這不僅有助于實現醫療照護的連續性和協調性，還有助于減少醫院對“互聯網+護理服務”的網絡宣傳費用，節約運營成本。相關分析結果還顯示，自我效能與“互聯網+護理服務”采納意愿呈正相關。提示自我效能感越高的患者，其獲取健康相關照護資源的能力越強，“互聯網+護理服務”作為一種延續性照護資源，患者自我效能感越高，其感知該種方式的有用性和易用性程度越高，越傾向于選擇此種方式。

3.3 中老年患者自我效能對出院準備度、“互聯網+護理服務”采納意愿的中介效應 本研究結果顯示，患者自我效能對“互聯網+護理服務”采納意愿具有正向效應作用，與既往研究結果一致[19-20]。對個體而言，任何環境的變化都是一種潛在的應激源，“互聯網+護理服務”作為一種新型護理服務模式，由于對未知事物的恐懼，“互聯網+護理服務”被視為一種應激源。由拉扎勒斯的應激理論可知，個體在遭遇應激源刺激時，首先會對自己所能利用的內源性和外源性支持系統進行綜合評價，然后在此基礎上做出認知評價。而自我效能作為內源性支持系統的重要評價內容，得分越高，個體從事某種行為的可能性越大。而出院準備作為評估患者出院時的整體狀態，可被認為是一種外源性支持系統，其與自我效能這一內源性支持系統相互配合，共同決定患者對自身是否選擇“互聯網+護理服務”的行為。本研究的中介效應結果表明，患者出院準備度能夠直接預測其對“互聯網+護理服務”的采納意愿，同時還可以通過自我效能間接預測其對“互聯網+護理服務”的采納意愿。可見，提高患者的出院準備度，有助于直接提高患者對“互聯網+護理服務”的采納意愿。而提高患者的自我效能，也有助于間接提高患者對“互聯網+護理服務”的采納意愿。分析原因可能是由于自我效能作為衡量自身能否成功完成某一成就行為的主觀判斷，其得分越高，個體成功完成某一行為的信心就越強。患者自我效能越高，越容易去嘗試“互聯網+護理服務”這一新型的護理服務模式。在信息技術采納領域中，自我效能也常被研究者用于探討用戶個體特征與其是否愿意使用某項新技術之間的關系，且個體的自我效能正向影響其對新技術的使用意愿。而充分的出院準備有助于提升患者的自我效能，增強患者對新興事物的接受和使用能力。因此，管理者應重視對患者的出院計劃，在有限的醫療環境下，為患者進行最為充分的出院準備，提高患者自我效能，提高其對新型醫療事物的接受程度。

3.4 本研究的局限性 本研究所選取的307例即將出院的中老年患者，來源于不同的科室，由于其所患疾病不同，患者的出院準備度、自我效能也各不相同，由此決定其“互聯網+護理服務”采納意愿也各不相同，未來需針對不同疾病的患者進行有針對性的進一步探究。

4 小結

綜上，患者自我效能在出院準備度和“互聯網+護理服務”采納意愿間起中介作用。提示管理者可以從提升患者自我效能出發，同時充分利用患者在院期間的關鍵時間，做好充分的出院準備，最大程度的提升患者內外源的支持系統，促使有需求的患者選擇“互聯網+護理服務”這一新型的服務模式，提高其利用率。