手術患者壓力性損傷風險評估工具的多中心測評研究

宋輝 王悅

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060）

手術患者由于受到麻醉藥物、被迫體位、手術時長等因素的共同作用，更容易發生壓力性損傷，稱之為術中獲得性壓力性損傷（Intraoperative acquired pressure injury,IAPI）。目前，手術患者已被公認為是壓力性損傷的高危人群，其發生率可達0.2%～61.9%[1]，IAPI一旦發生，不僅會影響患者術后康復、延長住院時間，還會增加醫療費用和工作量[2]，甚至造成感染、死亡等。壓力性損傷（pressure injury,PI）重在預防，采用科學、有效的風險評估工具進行風險預測是預防PI的首要且關鍵一步。目前臨床常用的評估工具多樣化、臨床滿意度低、對手術患者針對性不強、不能動態評估、缺乏客觀統一標準等[3]。自2009年，陸續有學者聚焦手術患者，針對IAPI進行風險評估量表的編制、構建研究，錢維明[4]、王悅[5]、高興蓮[6]等學者先后構建了手術專科性量表，經臨床應用驗證后不斷優化、完善，保障了IAPI風險評估的精準化，推動風險評估工作由手術專科性、單中心、一次評估向同質化、多中心、結構化方向發展。本研究以王悅等[5]構建的手術患者壓力性損傷風險評估工具為背景，開展多中心驗證研究，以進一步檢驗該工具的信效度及預測能力，并探究其風險預測結果對臨床護理工作的指導意義，為建立統一、科學、有效、可靠、易行的評估工具奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究綜合考慮各個醫院手術量、手術特性（涵蓋心胸外科手術、神經外科手術、腹部手術、骨科手術等任何一種或以上的手術）、手術體位（平臥位、側臥位、截石位、俯臥位及特殊體位2種或以上的體位），以及2020年天津市42家二級、三級醫院手術室護理人員對術中壓力性損傷風險評估現狀及臨床需求的研究[3]，采用配額抽樣的方法，選取2020年7月至12月天津市4所三級甲等醫院530例全麻住院手術患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②擇期手術；③手術時間＞2 h；④患者或家屬知情同意、自愿參加。排除標準：①已存在壓力性損傷；②患者患有影響皮膚觀察的皮膚疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 手術患者壓力性損傷風險評估工具（Surgical Patient Pressure Injury Score，SPPIS） 由王悅等[5]編制而成，為手術患者壓力性損傷專科性風險評估量表，具有結構化評估的特點，包括術前預計性評估和術后實際評估，術中可根據手術和病情變化再次進行評估。量表涵蓋了患者固有因素[年齡、受壓部位皮膚類型、活動度、體質量指數（BMI）、血清白蛋白、并存疾病]和手術因素（時長、體位、失血量、皮膚潮濕程度、施加外力、特殊因素）2個維度，共12個條目，每個條目根據實際權重分別賦值0～3分，分值越高代表發生PI的風險性越高，得分＜10分為低度危險，10～15分為中度危險，≥16分為高度危險。

1.2.2 Waterlow量表（Waterlow Score，WS） 該量表于1985年由英國的Waterlow等基于PI流行病學調查結果而研制，目前應用較廣泛的是2005年修訂版。WS被認為是手術患者壓力性損傷風險分級的有效工具[7]，內容包括患者性別與年齡、BMI、皮膚類型、藥物治療、營養篩查(MST)、失禁情況、運動能力、神經功能障礙、手術體位與時間9個方面。每個條目評分0～6分或8分，其中得分≤9分為無風險，10～14分為有風險，15～19分為高度風險，≥20分為極高風險。

1.2.3 評估方法 術前1日或患者入室后，在自然光線下檢查皮膚，并采用2種評估工具分別對患者進行評分；手術結束后患者出室前，根據手術實際情況，采用手術患者壓力性損傷風險評估工具再次評分；2次均記錄患者PI風險程度。術中若有手術或病情變化等，應再次進行評估。

1.2.4 皮膚結局記錄 術后即刻判斷受壓部位皮膚情況，記錄有無PI發生，如已發生，則描述其分期、部位、面積等，術后72 h內隨訪或反饋新出現的與手術體位相關的PI均進行補充記錄。評估完成后及時回收量表并檢查，以保證資料填寫的質量。參照2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）更新的分期系統，壓力性損傷分為1期、2期、3期、4期、不可分期、深部組織損傷期。

1.3 質量控制

1.3.1 評估者同質化培訓 為保證調查人員對評估工具各條目的理解和評估方法的一致性，研究者與4所醫院的8名護理人員組建了研究團隊，納入標準為手術室專科護士/帶教/專科組長、工作5年以上、有豐富的專業知識和臨床經驗，主要負責評估工具的臨床應用培訓以及對臨床資料的收集、審查、數據傳輸等；研究者借助微信平臺建立聯絡群，對8名護理人員進行專業培訓及日常溝通，定期在線溝通臨床問題并分析討論，嚴格進行質量控制。

1.3.2 結果鑒別 在診斷1期PI時應與“壓紅（壓之褪色）”進行區別診斷，2014版國際《壓瘡預防和治療：兩種臨床實踐指南》[8]指出：如皮膚有紅斑，應鑒別出紅斑的原因與范圍，使用指壓法或壓板法評估皮膚可否變白。本研究為了避免指壓法產生的評估結果偏差或誤判，統一應用無色透明尺按壓患處皮膚3 s，檢查患者皮膚壓紅的褪色情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據錄入和統計分析。計數資料采用頻數、構成比（%）表示，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述。采用評定者間信度和Cronbach’sα系數檢驗量表信度，采用內容效度指數檢驗量表內容效度，采用探索性因子分析法檢驗量表結構效度，采用敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及受試者ROC曲線下面積分析比較兩種量表的預測能力。

2 結果

2.1 患者一般資料 本研究共納入患者530例，有效評估502例，有效率為94.88%。其中，男263例（52.39%），女239例（47.61%）；年齡20～98歲，平均（61.73±12.74）歲。4所醫院樣本量分布見表1。

2.2 PI發生情況及風險評分 本研究中共發生PI 13例，其基本信息見表2。其中顏面部3例（23.07%），髂部8例（61.59%），骶尾部2例（15.40%）。發生PI患者與未發生PI患者比較，手術患者壓力性損傷風險評估工具的術前預計性評估及術后實際評分差異均具有統計學意義(P<0.05)，而Waterlow量表評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 手術患者壓力性損傷風險評估工具的信效度評價

2.3.1 評定者間信度 本研究4所醫院各選取10例患者（共計40例），每所醫院均由2名固定人員完成評定者間信度的統計。采用組內相關系數（Intraclass Correlation Coefficient,ICC）表示評定者間信度，ICC越大，信度就越高，當ICC值＞0.70時，表示信度較高。手術患者壓力性損傷風險評估工具ICC為0.920。

2.3.2 內部一致性評價 該評估工具在手術前、手術后2個階段的Cronbach’sα系數分別是0.809、0.804。采用敏感性分析法，考察該工具各條目對自身的影響。術前預測去掉“預計體位”條目后量表的Cronbach’sα系數最高，為0.813；術后去掉“實際體位”條目后量表的Cronbach’sα系 數最高，為0.809。針對已刪除某一條目后的最高Cronbach’sα系數分析，刪除該條目后的結果并不能有效提高量表信度系數，因此各條目應該全部被保留，進一步說明該評估工具信度水平較高。

2.4 手術患者壓力性損傷風險評估工具的效度評價

2.4.1 內容效度 本研究共邀請6位專家進行內容效度的評價。采用4級評分法（“1”代表無相關，“2”為弱相關，“3”為較強相關，“4”為強相關）分別對量表各條目的相關性進行評定。專家納入標準:①自愿參加本研究，并能夠保證配合完成相關性評價工作;②副高及以上技術職稱；③從事手術室護理、傷口/造口護理、護理管理、麻醉、營養、重癥護理等與壓力性損傷相關的任一專業，工作10年及以上，本科及以上學歷。計算總量表及各條目的平均內容效度指標（Content Validity Index，CVI），包括條目水平的內容效度指數（I-CVI）（即該條目評分為3或4的專家數與全部專家數的比值）和量表水平的內容效度指數(S-CVI)（即該量表所有條目的I-CVI的均數）。經計算I-CVI均大于0.78，且平均量表水平的內容效度指數為0.905，量表的內容效度較好。

2.4.2 結構效度 本研究采用探索性因子分析法監測量表結構效度。KMO統計量為0.664，Bartlett球形檢驗結果：χ2=824.680,P<0.001,說明各變量間有較強的相關性，適合進行因子分析。采用旋轉變換累積方差貢獻率的方法驗證12個條目的穩定性，每個條目的方差貢獻率較平均，證明該評估工具的12個條目之間穩定性強。見表4。

2.5 2種評估工具預測效度比較ROC曲線顯示，隨著敏感度的上升，特異度下降，反之亦成立，當敏感度和特異度滿足最優時，位于ROC曲線的切點，作為適宜的診斷界值[9]。手術患者壓力性損傷風險評估工具術前預計性評估及術后實際評估的最佳診斷臨界值分別為14.5分、10.5分，WS對于手術患者PI的最佳診斷臨界值為21.5分。兩種量表預測指標的綜合比較見表5。

3 討論

3.1 手術患者壓力性損傷風險評估工具作為手術專科性評估工具具有較高的信效度 信度是指量表測量結果的可靠性、穩定性和一致性。效度是指量表能夠準確測量出所需測量事物的程度。本研究通過多中心臨床驗證顯示，手術患者壓力性損傷風險評估工具的ICC為0.920，遠高于0.70的可靠取值，術前預計性及術后實際風險評估的Cronbach’sα系數分別是0.809、0.804，接近可接受范圍值（0.65～0.90）的高限，結合敏感條目分析，說明該評估工具的信度較高；其專家條目水平的內容效度指數I-CVI均大于0.78，平均量表水平的內容效度指數為0.905，旋轉變換累積方差貢獻率顯示12個條目均在8%左右，有較強的穩定性，說明該評估工具具有較高的效度。本研究表明手術患者壓力性損傷風險評估工具具有較高的信效度，其在設計上綜合考慮了患者固有因素和手術相關因素，具有手術專科性和動態連續性的特點，可在圍手術期有效篩查出風險人群，指導醫務人員及時采取正確的防護措施，避免過度防護或防護不當，保證患者安全。

表1 4所醫院樣本量分布（n=502）

表2 發生PI手術患者基本信息（n=13）

表3 發生PI與未發生PI患者風險評估得分比較（x±s）

表4 旋轉變換后的方差貢獻率

表5 2種壓力性損傷風險評估工具預測指標的綜合比較

3.2 手術患者壓力性損傷風險評估工具具有較強的預測能力 量表的預測能力反映量表篩查結果的真實性。本研究結果顯示，手術患者壓力性損傷風險評估工具陽性、陰性預測值均較高，說明量表對于IAPI高危人群和非高危人群的鑒別能力均較強；手術患者壓力性損傷風險評估工具術前預測的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于Waterlow量表，說明該工具在IAPI的檢出及預測能力上具有明顯優勢；同時結果顯示，該工具術后預測的特異度和陽性預測值均低于術前預測和Waterlow量表的結果，分析原因為風險評估對臨床有指導意義，護理人員針對預測結果采取了有效的預防干預措施，從而減少了IAPI的發生。ROC曲線下面積在0.5～0.7之間表示診斷價值較低，在0.7～0.9之間表示診斷價值為中等，高于0.9時表示具有很高的診斷價值。研究顯示手術患者壓力性損傷風險評估工具術前、術后AUC值分別為0.722和0.732，處于中等水平，Waterlow量表為0.574，處于較低水平。兩種量表雖均適用于手術患者IAPI的風險評估，但手術患者壓力性損傷風險評估工具相比較Waterlow量表具有更強的預測能力。分析原因，臨床進行風險評估時，不僅需要考慮患者自身因素，還需要綜合考慮手術因素所帶來的風險。Waterlow量表含有大手術/創傷這一手術相關性評估條目,但比較籠統，手術患者壓力性損傷風險評估工具兼顧了手術時長、體位、術中失血量等手術相關因素以及結構性評估需求的特性。

3.3 手術患者壓力性損傷風險評估工具臨床應用的可靠性 本研究中共發生IAPI 13例，應用手術患者壓力性損傷風險評估工具評分的術前、術后風險分值均較未發生PI患者分值高，差異具有統計學意義，進一步驗證了該工具風險預測的準確性；而應用Waterlow量表評分后兩組患者的分值比較，差異無統計學意義，說明Waterlow量表在臨床應用的實際預測效果并不明顯。綜合研究報道，40歲以上患者IAPI發生率為40歲以下的6～7倍[10]，手術時長＞4 h時，每延長30 min發生IAPI的風險將增加33%[11]，骨科、神經外科手術中施加外力以及額外摩擦力、剪切力的作用可促進IAPI的發生，IAPI好發部位多為顏面部、髂前上棘、胸部和雙下肢骨隆突處[12]，多集中于俯臥位、側臥位。而本研究的13例IAPI患者中，年齡＞40歲的占77.92%，手術時長＞4 h占76.92%，俯臥位占61.64%，骨科及神經外科手術占61.5%，與目前相關研究結論符合，且好發部位與研究報道一致，說明手術患者壓力性損傷風險評估工具臨床應用的可靠性較高，在臨床實際應用中能夠幫助護理人員及時、正確的判定IAPI的高風險性，從而進一步實現有效的預防管理。

3.4 基于手術患者壓力性損傷風險評估工具的有效干預策略仍有待研究 風險評估工具是預防IAPI的首要且關鍵一步，但并不是唯一措施。一方面，在采用有效、可靠的風險評估工具預測風險的同時，需注意結合臨床經驗，可聯合其他指標綜合對IAPI風險進行判別，如特殊術式、體位、手術時長、患者突發不利因素等，能夠確保評估的精準性；另一方面以風險評估為依據采取針對性的防護措施，也是預防管理的重要環節。本研究中多中心的IAPI發生情況存在一定差異性，與手術專科性、樣本量、患者疾病以及手術方式等均有一定關系，同時本研究雖已針對風險評估工作開展了評估工具規范化、同質化培訓以滿足質量控制，但多中心整體預防管理策略仍存在一定差異性和局限性。隨著“基于同質醫療理念的手術室優質護理服務”理念[13]的推出，如何從評估拓展至干預以及整體管理結構中，做到同質化閉環式管理，保障有效評估預警、最佳干預策略、及時評價反饋以及與圍手術期其他科室的協同干預，保障圍手術期的連續性護理，是臨床中仍需探索的方向。

4 小結

風險評估是預防壓力性損傷的首要且關鍵一步，臨床需要選擇適宜的評估工具，手術患者壓力性損傷風險評估工具涵蓋了患者固有因素和手術相關因素，多中心驗證研究顯示該評估工具具有較高的信效度，能夠作為專科化評估工具對手術患者相關風險等級進行評估，內容簡單明了，適用性強，臨床接受度更高。同時，臨床還需關注護理人員的規范化、同質化培訓，確保評估的及時性、有效性。