目標管理護理干預模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

陳霞

（天津市第四中心醫院,天津 300140）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種復雜的慢性疾病，其顯著特點為氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，從而引起一系列肺外效應[1]。目前，COPD在全球疾病死因中位居第4，預計到2030年將成為全球第3大死因和第7大致殘的疾病[2-3]。臨床研究已經證實，對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）住院患者實施呼吸訓練、運動訓練等早期肺康復干預，安全有效，可改善患者呼吸困難的主觀感受，提高生活質量和運動能力[4]。目標管理理論最初由彼得·德魯克提出用以提高企業生產效益[5]。近年來，該理論被引入到護理領域中并被賦予新的內涵，主要是指根據患者實際情況及需求，由患者和護士共同制定和參與目標管理，從而激發患者的主觀能動性，進而使得整個護理過程更加規范、科學和明確[6]。目標管理理論被廣泛應用于患者健康教育，臨床護理實踐教學等多個領域并取得顯著成效[7-8]。基于此，本研究擬探討基于目標管理理論的護理模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者護理管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年1月至2021年6月收治的110例老年慢性阻塞性肺疾病患者。納入標準：①年齡>60歲；②符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）慢性阻塞性肺疾病基本診斷要點[9]；③肺功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級。排除標準：①除肺以外的其他重要臟器功能異常；②既往有精神疾病史或存在認知功能障礙。根據入院時間先后將研究對象分為對照組和干預組各55例。本研究獲取研究對象及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對照組患者接受常規臨床治療及包括疾病監測、一般生活護理、用藥護理、健康教育等在內的常規護理。干預組實施目標管理護理干預，根據患者的需求和實際情況設定疾病不同階段的護理目標，針對護理目標采取個性化措施。完成每一階段護理目標后進行下一階段的目標護理。

1.2.1 疾病確診至初期治療階段 該階段的護理目標為加強患者疾病相關知識的宣教，緩解患者因疾病產生的不良情緒。采取的護理措施主要為健康教育、飲食護理和睡眠護理。通過為患者發放健康教育手冊、與患者交流、開展健康教育講座等途徑向患者講解疾病相關知識，糾正患者對疾病產生的錯誤認知。日常護理中，關注患者情緒變化，加強與出現負性情緒的患者溝通，及時給予患者個體化心理疏導，幫助患者建立治療信心。及時了解患者的睡眠情況，針對影響睡眠的原因進行干預；盡量減少患者住院期間睡眠習慣的改變，如滿足患者睡前喝牛奶、睡前讀書看報等習慣；提供舒適的睡眠環境，減少聲音和光線干擾；減少患者身體的不適，入睡前取舒適臥位等。

1.2.2 病情穩定階段 該階段的護理目標主要為促進功能恢復即肺康復。根據患者病情，為患者制定康復鍛煉計劃。實施目標管理模式為基礎的肺康復干預。①目標設置及方案選擇：采用“一對一”溝通方式明確患者對參與肺康復訓練的意愿及偏好。根據患者具體情況與患者共同設定可行的康復目標和康復方案。可采取的康復運動包括腹肌訓練及6 min步行試驗。腹部訓練是指腹部放置1.5～2.5 kg砂袋的方式進行挺腹訓練，每次5 min，每天2次，每周3天；6 min步行試驗則要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測定6 min的步行距離，并在行走前后測量患者血氧飽和度，每天1次。將患者步行的距離劃為4個等級：1級少于300 m，2級為300～374.9 m，3級為375～449.5 m，4級超過450 m。級別越低心肺功能越差。達到3級與4級者，說明心肺功能接近或已達到正常。②協助患者執行每日設置的康復訓練計劃。③評估康復訓練完成效果并根據完成效果適當調整目標、方案，直至患者心肺功能接近或達到正常。④錄制相關護理行為視頻，向患者講解護理行為的實施方法，如向患者講解不良情緒對疾病治療和康復的負面影響，如何保持良好心理狀態等，加強患者對疾病風險因素的重視，提高患者的自我護理能力。

1.2.3 出院準備階段 該階段的主要護理目標為院外治療和居家康復護理指導。患者多需要帶藥出院，在出院前對患者進行用藥指導，告知患者遵醫囑用藥的必要性，并告知患者院外生活中需要注意的事項，如飲食指導、肺康復訓練、癥狀監測評估、應急情況處理等，要求患者定期復查。患者出院后，采用電話、微信隨訪進行互動，電話隨訪每2周1次，每周10～15 min，并通過下午3：00～5：00在線互動、答疑解惑及定時推送COPD肺康復知識（每周1次）進行微信隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 睡眠質量 應用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[10]進行評價。量表由美國匹茲堡大學專家Buysse等人編制，用于評定被測試者最近1個月的主觀睡眠質量。此表已在國內由劉賢臣等[11]進行信效度檢驗，內部一致性Cronbach’sα系數為0.842，認為適合國內患者使用。量表由19個自我評定問題和5個睡眠同伴評定問題組成，19個自我評定問題構成有0～3分的7個因子，“0”分指沒有困難，“3”分指非常困難。所有因子分相加構成PSQI的總分，總分0～21分，“0”分指沒有困難，“21”分指在所有方面非常困難。得分越高說明睡眠質量越差。PSQI總分≤4分為睡眠質量好，PSQI總分≥8分為睡眠質量差。

1.3.2 心理健康狀況 應用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）進行評價，HAMA由Hamilton于1959年編制，作為臨床通用的檢查量表，適用范圍為一般就診人群[12]。該量表共有14個項目，由軀體性焦慮和精神性焦慮組成，采用0～4分的5級評分法。病情較輕，總分越低；病情愈重，總分越高。總分≥29分，可能有嚴重焦慮；總分≥21分、＜29分肯定有明顯的焦慮；總分≥14分、＜21分肯定有焦慮；總分≥7分、＜14分可能有焦慮；總分＜7分，無焦慮癥狀。HAMA量表總的信度系數為0.93[13]。HAMD-17由Hamilton于1960年編制，作為臨床通用的檢查量表，適用范圍為一般就診人群[12]。包含焦慮、體質量、認知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7項。病情較輕，總分越低；病情愈重，總分越高。總分＞24分，可能有嚴重抑郁；總分＞17分、≤24分可能有中度抑郁；總分＞7分、≤17分可能有輕度抑郁；總分≤7分，無抑郁癥狀。HAMD量表總的信度系數為0.714[14]。

1.3.3 肺功能[15]應用GOLD慢性阻塞性肺疾病肺功能分級進行評價。Ⅰ級（輕度）：第1秒用力呼氣容積（FEV1）≥80%預計值；Ⅱ級（中度）：50%≤FEV1<80%預計值；Ⅲ級（重度）：30%≤FEV1<50%預計值；Ⅳ級（極重度）：FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭。

1.3.4 自我護理能力 應用自我護理能力測定量表（ESCA）評價，該量表由美國學者1979年根據Orem自我護理理論設計，本研究采用WANG等[16]翻譯的中文版自我護理能力測定量表。該量表共43個條目，4個維度：即自我護理技能、自我護理責任感、自我概念和健康知識水平。采用5級評分法，從非常不像我～非常像我分別計0～4分。其中條目3、6、10、16、19、22、25、28、32、34、39為反向計分。總分0～172分，其中得分116～172分表示自我護理能力為高等水平；得分在58～115分之間表示自我護理能力為中等水平；得分0～57分表示自我護理能力為低等水平[17]。該量表的內容效度系數為1.0，Cronbach’s α系數為0.86～0.92[16]。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 24.0進行統計分析。計數資料采用頻數、百分比表示，計量資料采用±s表示。采用重復測量方差分析法比較兩組護理前、護理1個月、護理2個月后睡眠質量、心理健康狀況得分差異性。采用χ2檢驗，獨立樣本t檢驗比較兩組護理兩個月后肺功能和自我護理能力的得分差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、醫保類別、肺功能分級等比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 護理前、護理1個月、2個月兩組患者的睡眠質量比較 護理前，兩組PSQI評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理1個月、2個月后干預組PSQI評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的PSQI評分隨干預時間的變化而變化，干預方法與干預時間之間存在交互效應（P<0.05）。見表2。

2.3 護理前、護理1個月、2個月兩組患者心理健康狀況比較 護理前，兩組HAMA評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理1個月、2個月后干預組HAMA評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的HAMA評分隨干預時間的變化而變化，干預方法與干預時間之間存在交互效應（P<0.05）。見表3。此外，護理前，兩組HAMD評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理1個月、2個月后干預組HAMD評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的HAMD評分隨干預時間的變化而變化，干預方法與干預時間之間存在交互效應（P<0.05）。見表4。

表2 兩組患者護理前、護理1個月、護理2個月后的PSQI評分比較（x±s）

表3 兩組患者護理前、護理1個月、護理2個月后的HAMA評分比較（x±s）

表4 兩組患者護理前、護理1個月、護理2個月的HAMD評分比較（x±s）

2.4 護理后2個月兩組患者的肺功能比較 干預組護理2個月后的GOLD肺功能分級<Ⅲ級率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者護理2個月后的肺功能比較[n（%）]

2.5 護理后2個月兩組患者的自我護理能力比較 干預組護理2個月后的自我護理能力評分為（136.25±12.48）分，對照組護理2個月后的自我護理能力評分為（114.59±13.31）分。兩組自我護理能力評分比較，差異有統計學意義（t=8.804，P<0.001）。

3 討論

3.1 目標管理護理干預模式可改善老年慢性阻塞性肺疾病患者睡眠質量 既往研究顯示,COPD患者睡眠障礙的發生率較高,有超過50%的COPD患者存在睡眠障礙，重視COPD患者的睡眠問題，早期識別合并睡眠障礙的COPD患者并適時給予睡眠管理干預,可有效地提高患者的睡眠質量和生活質量，改善疾病預后,從而產生顯著的健康效益[18-20]。本研究結果顯示，兩組的PSQI得分均隨時間變化呈現出明顯下降，且干預組下降的更為明顯。這主要是由于在目標管理護理干預過程中，護士制定了針對睡眠的具體干預方案并根據患者不同階段面臨或關注的問題進行干預，幫助患者建立對疾病的正確認識，疾病確診及初期治療階段、病情穩定階段、出院準備階段的護理目標形成了全周期的閉環管理，降低了患者因疾病產生的焦慮、抑郁情緒從而改善睡眠質量。

3.2 目標管理護理干預模式改善了老年慢性阻塞性肺疾病患者心理健康狀況 研究表明，慢性阻塞性肺疾病由于疾病的反復發作，患者極易出現焦慮、緊張、抑郁、自卑的負性情緒，對治療失去信心、治療配合度下降，嚴重時甚至引起生理指標變化、生存質量下降[21]。本研究結果顯示，兩組HAMA、HAMD得分均隨時間明顯下降，且干預組護理1個月，護理2個月后的HAMA、HAMD評分明顯低于對照組，差異有統計學意義。主要是因為在目標管理護理干預過程中，護士在不同階段通過及時給予預見性護理，提供健康教育、心理疏導、康復鍛煉、出院準備服務等方式加強與患者的溝通，提高了患者對疾病的正確認識，增強了戰勝疾病的信心，從而減輕了患者的焦慮、抑郁情緒。

3.3 目標管理護理干預模式可改善老年慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能 研究表明，肺康復護理主要是基于慢性阻塞性肺疾病患者的生理、心理狀況，實施綜合康復指導[22]，以健康教育、心理疏導及康復鍛煉等方式，促進患者癥狀的快速恢復。本研究結果顯示，干預組護理2個月后的GOLD肺功能分級<Ⅲ級率明顯高于對照組，主要考慮與目標管理護理干預措施中制定健康教育、心理疏導、合理的肺康復目標、腹肌訓練、6 min步行等綜合方案的實施相關。周愛華[23]的研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者經過肺康復干預可以有效改善肺功能指標。

3.4 目標管理護理干預模式可提高老年慢性阻塞性肺疾病患者自我護理能力 研究表明，緩解期的COPD患者大部分時間是在社區度過，然而由于目前我國社區衛生服務體系不完善，出院后患者在社區缺乏系統的干預，不利于病情穩定與控制。提升患者的自我護理能力就更加重要[24]。本研究結果顯示，干預組護理2個月后的自我護理能力評分明顯高于對照組，說明經過目標管理護理干預模式的實施，如講解疾病相關知識、癥狀評估監測、指導肺康復訓練、提示注意事項、應急處理方法、出院隨訪等延伸服務提高了患者的自我護理能力。

4 小結

目標管理護理干預模式能夠有效提高老年慢性阻塞性肺疾病患者的睡眠質量，改善心理健康狀況和肺功能，提升自我護理能力，對加速患者疾病康復具有促進作用，具有臨床推廣應用價值。