基于奧馬哈系統的護理干預在淋巴瘤自體造血干細胞移植患者中的應用

陳辰 馮麗娜 劉金嫚 孫莎莎 賀瑾

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

自體造血干細胞移植是治療復發或侵襲性惡性淋巴瘤的有效方式，其通過采集患者自身造血干細胞進行體外凍存，待患者經過高劑量化療后再將其回輸至體內，使患者的造血和免疫功能得以恢復和重建，從而最大限度的殺傷腫瘤細胞，提高治療效果。造血干細胞移植患者癥狀負擔高、心理負擔重、經濟費用高、住院時間長，存在的護理問題多且復雜，嚴重影響其生活質量，對于移植患者最佳護理模式的探究一直是臨床護理工作中的重點問題[1]。奧馬哈系統由美國奧馬哈家訪護士協會研發，由臨床護理問題分類、干預及效果評價3部分組成，廣泛應用于慢性病社區護理、專科疾病護理及延續性護理等，可以有效指導臨床實踐，促進患者的健康行為，改善患者的生活質量[2-4]。本研究將基于奧馬哈系統的護理干預應用于自體造血干細胞移植患者，為移植護理干預提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月至2021年10月在我院淋巴瘤內科行自體造血干細胞移植的患者為研究對象。納入標準：①18≤年齡＜65歲[5]；②病理確診為淋巴瘤；③行自體造血干細胞移植治療；④意識清楚，有一定的理解表達能力；⑤知曉病情，自愿參加者。排除標準：①溝通障礙、精神障礙者；②合并嚴重心、腦、肺、腎等嚴重軀體疾病者；③中途退出或死亡者。樣本量參考既往研究結果[6]，根據生存質量評價指標，應用PASS樣本量軟件中計量資料兩獨立樣本公式進行計算，n1=n2=27例，考慮20%的流失率，至少每組需納入34例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用自體造血干細胞移植患者常規護理。①移植準備：評估患者生理、心理狀態，行無菌藥浴，置入中心靜脈導管，每日給予口腔護理、抗生素點耳滴鼻、會陰擦洗，便后及睡前給予坐浴。②移植中護理：備齊各種搶救措施，輸注造血干細胞前給予抗過敏及止吐藥，自體造血干細胞在1分鐘內融化后快速輸入，注意有無過敏、溶血反應等。③病情觀察：監測患者生命體征、血常規、肝腎功能等化驗結果，觀察患者精神狀態，皮膚有無黃染、出血點、皮疹出現，有無腹痛、腹瀉出現，觀察大小便顏色性狀，防止感染、出血等并發癥。④飲食護理：給予無骨、無渣的無菌飲食，保證患者的營養攝入，食物要新鮮，盡量自己制作。將食物放入不銹鋼餐具內，連同飯勺一起放入高壓鍋內加壓15～20分鐘。⑤心理護理：向患者講解移植過程中可能面臨的問題，介紹成功病例，減輕患者焦慮。

1.2.2 干預組 給予基于奧馬哈系統的護理干預。

1.2.2.1 成立移植護理研究小組 小組成員包括醫師、護士長、移植護士共8名。其中心理咨詢師1名、營養師1名。高級職稱1名，中級職稱5名，初級職稱2名。

1.2.2.2 制定基于奧馬哈系統的護理干預 ①基于奧馬哈問題分類系統構建自體造血干細胞移植患者護理評估量表：通過2輪專家函詢，形成一級指標4項（環境領域、社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域）、二級指標35項、三級指標125項，專家權威系數為0.89，所有指標重要性賦值均數均>3.5分，變異系數<0.25，專家咨詢各級指標協調系數在0.322～0.510之間，具有一定的可靠性[7]。②根據前期評估結果，總結移植前（入移植倉前）、移植中（預處理期及回輸）及移植后（血象零期及恢復期）3個階段的主要護理問題，根據文獻、臨床經驗及奧馬哈理論，由研究小組共同制定針對性的護理干預方案，通過專家咨詢與小組討論最終形成基于奧馬哈系統的護理干預措施。

1.2.2.3 移植小組成員培訓 研究者統一培訓，每周1次。培訓內容包括：①基于奧馬哈系統的護理干預措施；②護理過程中的注意事項；③評價工具的使用方法及評分標準。培訓后考核合格者方可參與研究。

1.2.2.4 基于奧馬哈系統的護理干預的實施 ①護士根據移植不同階段的護理評估重點，每日評估患者的護理問題。移植前以社會心理領域為重點，移植中以生理領域及健康行為領域為重點，移植后以社會心理領域和生理領域為重點，根據護理問題予以針對性的護理干預。見表1。②按時進行干預效果評價，并根據患者意愿及個體化情況，動態調整護理干預方案，提高其適用性；若干預效果不佳，移植護士提交研究小組，通過多學科討論進一步完善護理方案，直至問題解決。③若出現表1中未涉及的新的護理問題時，由研究小組成員共同制定補充與實施。

表1 基于奧馬哈系統的護理干預措施

續表

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料調查表 自行設計，包括患者年齡、性別、診斷及分期等資料。

1.3.2 生活質量 于患者入倉前、轉出移植倉前，采用癌癥治療功能評價-骨髓移植分量表評價患者生活質量。該量表2002年由LAU等[8]漢化并在中國香港癌癥人群中應用，具有良好的信效度。量表由共性模塊和移植特異性模塊組成，共包括37個條目，5個維度，分別為生理健康維度（7個條目）、社交/家庭健全維度（7個條目）、情緒穩定維度（6個條目）、功能健全維度（7個條目）和移植特異模塊（10個條目）。量表Cronbach’sα系數為0.83，內容效度為0.87。各個條目均采用5級評分法，“一點也不”計0分、“有一點”計1分、“有些”計2分、“相當”計3分、“非常”計4分。正向條目計0～4分，反向條目計4～0分。將各個維度所包括的條目得分相加即得到各維度總分，得分越高表明生活質量越好。另外住院期間未涉及功能健全維度，本次僅評價4個維度。

1.3.3 并發癥 比較兩組患者口腔黏膜炎、出血及出血性膀胱炎的發生率。

1.3.4 住院天數及住院費用 比較兩組患者住院總天數及移植倉內天數。住院費用為兩組患者住院總費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、百分比表示，兩組間的數據比較采用卡方檢驗、獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共納入68例患者，按入院先后順序分為對照組和干預組各34例，兩組患者年齡、性別、診斷、疾病分期等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

2.2 兩組患者生活質量比較 干預前，兩組患者生活質量總分及各維度得分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，干預組患者生理健康維度、情緒穩定維度、移植特異模塊評分及總分明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發癥比較 結果顯示，兩組患者均未發生出血性膀胱炎。干預組患者并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者干預前后生活質量比較(x±s)

表4 兩組患者干預后并發癥發生率比較

2.4 兩組患者住院天數、住院費用比較 結果顯示，干預組患者住院總天數、倉內天數短于對照組，住院費用低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預后住院天數與費用比較(x±s)

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統的護理干預可改善移植患者的生活質量 本研究結果顯示，干預后干預組生活質量總分及生理健康維度、情緒穩定維度、移植特異模塊均優于對照組（P＜0.05），說明基于奧馬哈系統的護理干預可改善移植患者的生活質量。早期、科學、合理的護理評估，將決定患者在住院期間的護理質量和護理措施的正確性[9]。奧馬哈問題分類系統廣泛應用于各類人群，能夠有效評估患者護理問題[10-11]。目前臨床缺乏造血干細胞移植患者的護理評估體系，本研究基于奧馬哈問題分類系統，并結合自體造血干細胞移植患者的特點，構建護理問題評估表，通過全面的護理評估，篩選出移植不同階段的主要護理問題，使護士在患者移植護理過程中有重點、有預見性的提供針對性護理措施。各階段護理重點突出，移植前針對患者焦慮、角色適應及移植準備等問題，提供社會心理護理，移植中針對預處理期大劑量化療及回輸不良反應提供癥狀管理，移植后針對擔憂、恐懼、各系統不良反應及移植并發癥預防提供心理干預和細節護理。另外，針對各領域護理問題癥狀表現的變化，進行護理干預的動態調整，最大化提高患者全方位舒適度，改善患者生理健康，促進情緒穩定，提高患者移植期生活質量。同時，移植期間對生理領域護理問題的重點干預及全程動態評估，也大大了減少了口腔黏膜炎、出血等并發癥的發生，進一步提高了患者的生活質量。

3.2 基于奧馬哈系統的護理干預可縮短患者住院天數、降低費用 結果顯示，干預組患者住院總天數、倉內天數短于對照組，移植費用低于對照組（P＜0.05），說明基于奧馬哈系統的護理干預可縮短患者住院天數，降低費用。分析原因為護士每日應用護理問題評估表進行評估，及時發現潛在護理問題及評價既往護理問題干預效果，對于干預效果不佳的患者，研究小組多學科討論，動態調整護理方案，降低了各領域癥狀的發生率，減輕其嚴重程度，促進生理舒適、心理舒適、社會舒適及精神舒適，加快血液重建，促進快速康復，從而縮短移植倉內時間及住院天數，相應的移植費用也隨之降低。

4 小結

本研究通過基于奧馬哈系統的護理干預，改善了自體造血干細胞移植患者圍移植期的生活質量，降低了并發癥的發生，縮短了住院天數，降低了住院費用。該系統可以幫助移植護士科學評估護理問題，針對移植不同階段的主要護理問題提供全方位的舒適護理，具有一定的臨床指導意義。同時，本研究存在一定的局限性，樣本量較小，僅干預移植住院期間，未涉及移植患者出院后的延續性護理，后續會擴大樣本量，繼續完善護理模式，為造血干細胞移植患者的快速康復提供借鑒。