心房顫動患者行經皮冠狀動脈介入治療術后出血的預防與護理

王曼

（天津市胸科醫院，天津 300222）

心房顫動（Atrial fibrillation,AF)，簡稱房顫，是臨床常見的持續性心律失常[1]，血栓形成與栓塞是嚴重的并發癥，主要表現為缺血性腦卒中及體循環動脈栓塞。抗栓治療是預防房顫并發癥的必要手段。目前臨床上常用的口服抗栓藥物為維生素K拮抗劑和新型口服抗凝藥（New oral anticoagulants,NOAC），代表藥分別為華法林和利伐沙班。其中利伐沙班作為新型口服抗凝藥，自2017年初國家醫保適應證納入“非瓣膜性房顫（non-valvularatrial fibrillation，NVAF）患者”，在心血管抗凝的應用上開始普及。約有1/3房顫患者可合并冠心病，此類患者常需接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[2]。PCI術后也需要長期口服雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy,DAPT）,即阿司匹林和一種P2Y12受體拮抗劑（代表藥物為氯吡格雷等），可預防支架內血栓形成，減少心肌缺血事件。房顫患者血栓富含纖維蛋白，類似于靜脈血栓,需要抗凝治療，冠心病患者血栓富含血小板,需要抗血小板治療。房顫合并冠心病的抗栓治療難點在于抗凝和抗血小板這兩類藥物不能完全相互替代，需要聯合治療。過度抗栓治療會導致出血，而抗栓強度不夠又容易產生系統性栓塞。房顫患者行經皮冠狀動脈介入治療術后抗栓治療是臨床醫護人員的關注重點。目前臨床上常采用的抗栓方案[2-3]為：三聯抗栓（抗凝+雙聯抗血小板藥物）治療1個月，再改為雙聯抗栓（抗凝+單抗血小板藥物）治療至少1年。多篇指南[4-5]指出，三聯抗栓治療與其他抗栓方案相比，顯著增加了出血風險。我科于2020年1月至7月共收治23例已排除肝腎功能障礙非瓣膜性房顫并行PCI術的患者，應用多種抗凝與抗血小板藥物橋接治療，經過精心護理，未出現嚴重的出血并發癥，病情好轉出院?，F將患者PCI術后出血的預防及護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，男15例，女8例，年齡41～75歲，平均（65.9±2.6）歲，出血風險評分（HASBLED)1～6分，平均4.2分，其中出血高風險患者21例（HAS-BLED評分≥3分）。合并高血壓15例，既往消化道病史（包括消化道潰瘍以及慢性胃炎）5例。18例患者院前服用利伐沙班抗栓治療，5例患者院前服用華法林抗栓治療，其中2例患者術后停用華法林改為利伐沙班抗栓治療。本組23例患者均通過冠狀動脈造影明確血管病變后行PCI術。20例患者采用橈動脈入路行PCI，3例患者采用股動脈入路行PCI。本組共5例出現出血事件，均屬于輕微[6]出血，主要表現為牙齦出血、鼻衄、傷口滲血和傷口出血，給予對癥處理后好轉。23例患者均未出現嚴重并發癥，術后4～7天出院。術后1個月隨訪良好，未出現出血事件。

1.2 治療方法 患者于導管室行冠狀動脈造影明確血管病變情況，均符合支架植入指征。經患者/家屬同意后即行PCI術。手術方式分為橈動脈路徑和股動脈路徑。傷口處理：橈動脈路徑者術后在穿刺點上方墊1塊3 cm×4 cm無菌紗布后使用橈動脈壓迫止血器（型號為Z505ZXD22）壓迫止血；股動脈路徑者術后使用血管閉合器（型號為14679）進行血管縫合后在穿刺點上方墊3塊4 cm×6 cm無菌紗布，使用9 cm×23 cm傷口敷貼覆蓋，最后使用彈力繃帶加壓包扎止血。術后給予鹽酸替羅非班、低分子肝素鈉、華法林、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷等藥物抗栓治療。圍手術期抗栓方案為：圍手術期不停用雙聯抗血小板藥物同時使用多種抗凝藥物橋接抗栓。術前停用口服抗凝類藥物（利伐沙班或華法林）；術中使用肝素或比伐盧定橋接抗凝，并監測激活全血凝固時間（Activated Clotting Time，ACT），調節藥物用量使ACT維持≥225 s；術后常用鹽酸替羅非班+低分子肝素鈉或低分子肝素鈉橋接抗凝，出院前再次改為三聯抗栓，即利伐沙班/華法林+雙聯抗血小板藥物。

2 術后出血的預防與護理

2.1 傷口管理以及術后活動指導 經橈動脈行PCI患者，術側腕部制動，不嚴格要求臥床時間，可下床活動，術后1個月內術側禁止提重物。研究表明[7]，PCI術后腕部止血器壓迫4小時與傳統壓迫6小時止血成功率沒有明顯差別，但是患者傷口腫脹、疼痛等并發癥呈現階梯狀下降，舒適度提高。本組20例經橈動脈行PCI患者橈動脈減壓方案為：術后2小時逆時針旋轉螺旋桿3/4圈減壓,之后每小時減壓3/4圈，4小時后止血器完全減壓。護士在旋轉螺旋桿進行傷口減壓時動作要輕緩，邊旋轉邊觀察傷口有無出血情況。3例經股動脈行PCI患者，術側肢體制動，每2小時觀察下肢傷口穿刺處皮膚情況，當出現局部腫脹或皮膚張力增高等情況時，提示存在傷口出血，應立即給予處理。患者平臥6小時后進行傷口減壓，撤除彈力繃帶。護士需觀察彈力繃帶邊緣是否與皮膚粘連。出現粘連時使用清水將繃帶邊緣浸濕，待彈力繃帶與皮膚分開后再撕除彈力繃帶，切勿生硬拉拽?；颊咝g側肢體避免屈曲，可向健側翻身，以防傷口處壓力驟增，引起出血。術后12小時可下床活動，動作要緩慢，術后1個月內避免深蹲動作。本組1例患者橈動脈減壓后觀察到傷口出血，立即反向擰緊，延長加壓1小時后,傷口出血停止。1例患者股動脈彈力繃帶撤除后出現傷口滲血，給予云南白藥涂抹后出血停止。

2.2 飲食管理

2.2.1 盡量減少影響抗栓藥物療效的食物攝入 華法林的吸收代謝受食物種類影響較大。常見增加華法林抗凝作用的食物包括芒果、葡萄柚汁等；減弱華法林抗凝作用的食物主要為綠葉蔬菜，如菠菜、油菜。對于口服華法林抗栓治療的患者，指導患者避免服用增強抗凝作用的食物同時盡量減少綠葉蔬菜的進食量且進食量要保持穩定，因其含維生素K較高,會影響華法林的藥效。由于利伐沙班、阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑等吸收代謝受食物種類影響較少，故服用上述藥物時飲食種類無限制。本組服用華法林抗栓治療的患者飲食依從性良好。

2.2.2 避免進食可導致出血的食物 指導患者進食營養豐富、易消化食物，避免粗糙、較硬或辛辣刺激性食物,防止消化道出血。通過對患者進行飲食指導，本組患者未發生消化道出血。

2.2.3 避免進食對出血判斷有影響的食物 囑患者術后抗凝與抗拴藥物連用期間禁食動物血及內臟,以免影響大便的觀察；禁食紅心火龍果等會影響小便顏色的食物。本組患者均能理解并配合。

2.3 嚴密觀察有無出血及出血傾向 術后立即心電血壓監護24小時，密切觀察患者生命體征尤其是血壓變化。血壓不穩定者每15～30分鐘測量1次，直至血壓平穩后每4小時測量1次。高血壓患者需將收縮壓控制在160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，減少患者出血風險。責任護士每小時觀察傷口情況。對于股動脈傷口，觀察時注意觸摸周圍皮膚情況，出現滲血、血腫等情況，及時協助醫師處理。用藥期間重點觀察患者皮膚有無出血,如瘀點、瘀斑；鼻、牙齦、口腔黏膜有無出血；觀察有無痰中帶血及血尿、血便或黑便。對21例出血高風險患者增加巡視次數。本組7例患者術后收縮壓高于160 mmHg，通過口服硝苯地平片或靜脈應用硝普鈉后收縮壓控制在120～149 mmHg。5例患者出現輕微出血，分別為牙齦出血、鼻衄、股動脈傷口滲血和橈動脈傷口出血，及時給予對癥處理后好轉，未出現其他異常情況。

2.4 抗凝藥物的橋接管理 房顫患者行PCI治療圍手術期，尤其是術后，常使用多種抗凝藥物，為減少患者術后出血風險，護理中做好抗凝藥物的橋接管理。

2.4.1 掌握本科室常用抗凝藥物的護理重點 責任護士應掌握本科室常用橋接抗凝方案及臨床上常用的各種抗凝藥物的規格、用法、用量及注意事項，并在用藥期間對患者及家屬進行針對性的用藥指導，保障橋接順利進行。術后應用替羅非班橋接抗凝前應監測ACT數值，合格后（ACT≤350 s）方可使用，并在用藥6小時后監測血小板數值，替羅非班使用時間不超過36小時。使用低分子肝素鈉橋接抗凝時，選擇合適的注射部位，宜選擇在臍周左右10 cm,上下5 cm,避開臍周1～2 cm，每針間隔2 cm，避開硬結、瘢痕部位。注射完畢進針處至少按壓5分鐘，避免揉搓注射部位。每次注射時間間隔不少于10小時。術后患者需在低分子肝素鈉停用后至少12小時才可加用利伐沙班或華法林口服抗凝，利伐沙班與華法林不可同時使用。利伐沙班目前臨床上有3種劑型規格，分別為10 mg、15 mg和20 mg。服用10 mg規格藥物時可與食物同服，也可單獨服用；另外2種劑型應與食物同服。首次應用利伐沙班前監測患者的腎功能，利伐沙班常用劑量為15 mg或20 mg口服，每日1次。華法林吸收受食物影響較大，一般推薦早餐后1小時服用，每日1次。停用或啟用華法林前必須監測國際標準化比值（INR），維持INR目標值為2.0～2.5。

2.4.2 準確配置藥物，保持藥性穩定 靜脈用藥開啟后應標注開啟時間，有效期為24小時。抽取藥液時注意針頭斜面向下，確保藥液全部吸凈，排空針管內空氣時避免將藥液推出針管造成劑量不準或浪費。

2.4.3 確保劑量準確，減少出血風險 靜脈用藥時使用微量泵勻速泵入，維持機體低凝狀態。責任護士在使用微量泵給藥時雙人核對床號、姓名、藥物名稱、劑量、給藥途徑、微量泵工作情況以及泵速；應用微量泵持續用藥時禁止使用一次性鋼針。本組共21例患者應用微量泵，均使用外周靜脈留置針給藥，用藥期間每隔12小時對留置針裝置沖封管防管路堵塞并觀察回血情況，確定導管在靜脈管腔內。用藥期間每2小時觀察靜脈通路是否通暢及微量泵工作是否正常，及時處理異常故障。21例患者用藥期間微量泵工作均正常。其中1例患者在用藥24小時后沖封管時回抽無回血，觀察穿刺部位皮膚發白，立即拔除并在其他部位重新建立通脈通路。其他患者未見異常。

2.4.4 加強高出血風險患者的病情管理 在使用抗凝藥物前責任護士充分評估患者的出血風險。目前臨床上廣泛使用的出血風險評估工具為指南[2]推薦的HAS-BLED評分（表1），主要包含9種危險因素，HAS-BLED評分為0～2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時為出血高風險患者，提示應謹慎接受抗凝，且抗凝期間應加強觀察。本組高出血風險患者共21例，在使用多種抗凝藥物橋接抗凝時加強出血及出血傾向的觀察；控制血壓，指導患者按時服藥，每日至少監測2次，確保收縮壓控制在160 mmHg以下，減少出血風險；執行有創護理操作如靜脈采血、皮下注射時延長穿刺部位按壓時間；指導患者使用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔或使用漱口水替代刷牙；對患者及家屬講解用藥期間應重點關注患者皮膚、黏膜有無出血、瘀斑；大小便及嘔吐物有無鮮紅顏色，發現異常及時通知醫護人員。此外,《冠心病雙聯抗血小板治療中國專家共識》指出,上消化道是冠心病患者抗栓治療并發出血最常見的部位[8]，阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑指導患者餐后服用，以減輕對胃腸道的刺激。并對有消化道潰瘍、胃炎病史的5例患者給予泮托拉唑鈉抑酸治療，預防消化道出血；本組患者在橋接抗凝期間，共有3例患者出現牙齦出血、鼻衄情況，均及時發現并得到有效處理。

表1 HAS-BLED評分

2.5 出血的評估與處理 出血的評估內容主要包括出血的部位、發生及持續時間、嚴重程度、最后1次服用抗凝藥物的時間及其他影響出血的因素，如合并用藥、既往出血史等。出血程度[6]一般分為3度，即輕微出血，表現為鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血；中度出血，表現為肉眼血尿、自發大片瘀斑、無血流動力學障礙而需輸血治療；嚴重出血，表現為具有生命危險的出血，包括關鍵部位出血，如顱內出血和腹膜后出血及導致血流動力學不穩定的出血。本組發生出血事件共5例，均屬于輕微出血。2例患者出現傷口滲血、出血，經延長壓迫時間和涂抹云南白藥后出血停止。2例患者出現牙齦出血，囑患者冷水漱口，進食溫涼軟食以及減少替羅非班每小時靜脈用量后出血停止。1例患者出現鼻衄，給予棉球壓迫并停用低分子肝素鈉后出血停止。

2.6 針對性健康教育及出院指導 由責任護士對患者及家屬針對房顫、冠心病相關疾病知識進行健康宣教，內容包括控制危險因素、治療策略、不適癥狀的識別、發病后的自救及長期管理等，重點講解長期抗栓的重要性，提高服藥依從性。加強抗凝藥物的用藥指導，使患者掌握所服用藥物的注意事項及漏服藥的處理，減少出血與栓塞的風險。主要內容包括服用華法林抗栓治療時注意飲食種類、服藥時間以及定期監測INR數值調整用藥劑量；利伐沙班應與食物同服；除腸溶阿司匹林外，雙聯抗血小板藥物應餐后服用。用藥期間應重點關注皮膚、黏膜有無出血、瘀斑；有無血尿、血便或黑便情況，發現異常及時就診。掌握漏服藥的處理：華法林漏服1次，無需補服，只需在第2天按原計劃、原劑量服用；若漏服數天，須按照停藥后重新開始服藥處理。利伐沙班漏服≤12小時，立即補服；若漏服時間＞12小時，無需補服，第2天按原計劃、原劑量服用。阿司匹林漏服1～2次，對預防血栓的作用沒有明顯影響，無需補服。氯吡格雷漏服≤12小時，立即補服；若漏服時間＞12小時，無需補服，第2天按原計劃、原劑量服用。如因患者病情（如行外科手術等）需要調整抗凝藥物劑量應及時與醫生說明，勿擅自增減藥量或停藥。出院后常規1個月、3個月、6個月、12個月門診復查，調整藥物劑量，如發生出血情況，隨時就診。23例患者出院后1個月隨訪良好，未出現出血事件。

3 小結

房顫合并冠心病的患者在臨床上并不少見。房顫患者需服用抗凝藥物以減少卒中等血栓栓塞事件，冠心病患者需要服用抗血小板藥物預防減少心肌缺血事件。房顫合并冠心病的抗栓治療常為多種藥物聯合用藥，增加了患者出血的風險，合理、準確使用抗凝藥物，預防出血為醫護人員的工作重點。通過對患者進行傷口管理以及術后活動指導、飲食管理、出血及出血傾向的觀察、抗凝藥物的橋接管理、出血的評估處理以及對患者實施針對性健康教育及出院指導可以有效減少患者出血風險。