基于ADDIE模型的體外膜肺氧合護理教學培訓體系的構建

趙玉曉，蓋玉彪，辛 晨，郭小靖，張宇辰，王愛敏，趙夢璐

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種可應用于常規治療無效的各種急性循環和(或)呼吸衰竭病人的機械輔助治療手段，現已成為重癥醫學領域里技術最復雜、管理最精細、監測難度最高的生命支持技術[1-2]。國際體外生命協會(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)發布的ECMO指南[3]和成人ECMO循環輔助專家共識[4]均指出，從事ECMO技術的護理人員應接受專業化、規范化培訓，然而目前全球范圍內尚缺乏統一的ECMO護士培訓體系和行業標準。ADDIE模式是由著名教育技術學專家羅伯特·加涅(Robert M Gagnè)提出的一種廣泛適用的教學設計模型，包括分析(Assess/analyze)、設計(Design)、開發(Develop)、實施(Implement)、評價(Evaluate)5個階段[5-7]。ADDIE模式具備持續性及重復性的優勢，其可通過互相協同、不斷優化、矯正、完善，以閉環螺旋的方式提升教學質量[8-11]。國內外既往研究中ADDIE模型已被廣泛應用于護理人員繼續教育、新職工入職培訓、護理科研培訓、文化能力培訓以及護理專業學生教育等方面，并證實了基于該模式設計的教學課程可在護理培訓中取得良好效果[10,12-15]。目前尚未見ADDIE模型在ECMO教育培訓領域的相關研究報道。本研究探討構建基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系，現報告如下。

1 研究方法

1.1 觀察組實施基于ADDIE模型的體外膜肺氧合護理教學培訓體系培訓

1.1.1 成立ECMO護理教學培訓研究小組與培訓團隊 由護理部牽頭成立ECMO護理教學培訓研究小組，小組成員共6人，包括護理部主任1人，學生教育培訓部副主任1人，重癥監護室(ICU)護士長2人，護理部干事2人。其中護理部主任為博士學歷、主任護師，為總負責人；教育培訓部副主任為碩士學歷、主任護師，負責試驗設計與教學、人員安排；2名ICU護士長均為碩士學歷、副主任護師，負責教學實施、培訓日程安排與質量控制工作；2名護理部干事為碩士研究生學歷、主管護師，負責協調培訓地點、問卷編制與發放、數據收集及處理工作。

ECMO護理培訓團隊包括2名護理學教師與10名ICU護理人員，其中2名護理學教師均為博士學歷，副高級以上職稱，取得教師資格證并在大學從事護理教學工作，負責部分理論授課；10名ICU護理人員均為中級以上職稱、本科以上學歷、均取得山東省/中華護理學會重癥專科護士證書，且均為ECMO應急反應團隊成員，具有20例以上ECMO臨床護理經驗，負責理論授課、操作培訓與臨床實踐一對一帶教工作。

1.1.2 基于ADDIE模型構建ECMO護理教學培訓體系

1.1.2.1 分析階段 研究小組通過查閱ECMO護理培訓相關文獻，結合小組討論自行設計調查問卷，對青島市已開展或擬開展ECMO技術的ICU共200名護士進行ECMO護理培訓現狀與需求線上問卷調查，調查內容具體包括是否接受過ECMO培訓，ECMO培訓的內容、形式、時長，ECMO培訓考核方式，ECMO培訓效果，阻礙參加培訓的因素，期望接受何種方式的ECMO培訓等等。問卷調查結果顯示，接受過ECMO護理培訓的護士占47.00%(94/200)，護士接受的ECMO護理培訓中針對理論、操作、臨床實踐等不同部分設置不同培訓考核方式的占41.50%(83/200)，培訓時長大于1周的ECMO護理培訓占16.50%(33/200)，接受ECMO護理培訓后護士認為自己可以獨立完成ECMO安裝、監護、轉運等工作的占21.00%(42/200)。問卷調查結果還顯示，53.00%(106/200)的護士最期 望的ECMO護理培訓方式為脫產進行ECMO專科培訓。

1.1.2.2 設計階段 研究小組針對護理人員對ECMO培訓的內容與形式需求，通過小組會議法確定了ECMO護理培訓的目標、方案、課程設置及考核方式，設定每批學員人數為10人，培訓時間為3個月，并將培訓內容分為3個部分，分別是理論培訓、操作培訓和臨床綜合能力培訓，并針對不同部分設置相應的培訓及考核形式，初步形成ECMO護理教學培訓體系。研究小組將ECMO護理教學培訓體系編制成函詢問卷對河南省、浙江省、廣東省3個省份和北京市5個ECMO中心，共15名專家進行了兩輪德爾菲法專家咨詢，函詢專家包括護理管理、護理教育、危重癥護理領域專家，其均為碩士以上學歷，中級以上職稱，且具有30例以上ECMO治療護理經驗。兩輪德爾菲法函詢的問卷回收率均為100%，權威系數均為0.850，2輪肯德爾和諧系數分別為0.280(χ2=209.967，P<0.001)和0.308(χ2=230.916，P<0.001)，顯著性檢驗均具有統計學意義(P<0.001)。經過兩輪德爾菲法專家咨詢與修改，最終形成了ECMO護理教學培訓體系。

1.1.2.3 開發階段 在上述階段的基礎上，研究小組結合臨床實際情況對ECMO護理培訓體系的授課內容、授課演示PPT、演示視頻、操作規范、考核標準等進行開發。理論部分主要采取現場授課聯合線上授課方式進行，操作部分采取工作坊(Workshop)、高仿真模擬教學、情景模擬方式進行，實踐部分除跟隨帶教老師協同管理ECMO病人外，還要求每位學員在完成所有課程后，在帶教老師的監督下獨立對一名臨床ECMO病人進行全程護理管理，并在病人康復或好轉后在小組內作經驗匯報。

1.1.2.4 實施階段 我院作為山東省衛生健康委授權的ECMO技術培訓單位，定期接收山東省其他醫療機構醫護人員來我院綜合ICU進行ECMO專科學習，學員納入標準為本科以上學歷、中級以上職稱、從事危重癥護理工作≥5年。本研究采用方便抽樣法選取2021年1月—2022年1月來我院進行ECMO護理培訓的4批學員，共40人作為研究對象，按照入院順序將前后兩批學員分為觀察組和對照組各20人。觀察組按照本研究基于ADDIE模型構建的ECMO護理教學培訓體系對學員實施培訓，首先在學員入科后進行入科宣教，并通過問卷星對學員進行ECMO基礎調查，根據學員不同基礎為其分配一對一帶教老師；第一個月為臨床觀摩與理論培訓時間，以微信與騰訊會議為線上平臺發布授課安排、學習教材、課程鏈接與隨堂練習等，同步線上與線下授課，學員可在課后重復觀看授課視頻回放，帶教老師通過隨堂測驗結果掌握學員理論學習狀況并進行針對性輔導；第二個月為操作培訓時間，授課者通過Workshop、高仿真模擬教學、情景模擬方式對ECMO系統預充與安裝、置管配合、ECMO聯合CRRT治療及ECMO病人俯臥位等操作進行講解并教導學員進行自主操作練習；第三個月為臨床實踐時間，學員在帶教者監督下完成個案護理后進行小組經驗匯報。

1.1.2.5 評價階段 通過比較觀察組和對照組學員的考核成績與ECMO專科護士核心能力，對ECMO護理教學培訓體系進行效果評價。①學員考核成績：分為日常表現成績和結業考核成績，日常表現成績由帶教老師通過對學員考勤與隨堂作業打分獲得，滿分100分，每缺少一次考勤或未完成一次隨堂作業扣5分；結業考核成績分為理論知識考核、操作技能考核和臨床綜合能力考核，每項考核總分均為100分。②ECMO專科護士核心能力：培訓后的學員采用高冬等[16]設計的ECMO專科護士核心能力指標進行自我評價，ECMO專科護士核心能力指標分為臨床專業知識、臨床實踐技能、批判思維能力、專業發展能力、溝通協調能力、管理能力和個人特質。每個指標采用Likert 5級評分法[17](0分為沒有能力，1分為有一點能力，2分為有一些能力，3分為有足夠的能力，4分為很有能力)，各條目得分之和為量表總分，得分范圍為0～28分。

1.1.3 基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系 研究小組召開2次線下小組會議，每次持續2 h，對ECMO護理教學培訓體系的應用效果進行分析，對ECMO護理教學培訓體系作出了進一步修改：①在ECMO護理教學培訓體系中將理論培訓全部改為線下培訓形式；②建立線上理論知識考核題庫，供學員課后進行練習與自我測評；③在“監護與護理ECMO病人的能力”課程中以臨床問題為引導進行教學，以培養學員批判思維能力；④在臨床實踐階段，帶教老師“放手不放眼”，指導學員獨立進行ECMO病人的護理以加強學員的臨床管理能力。經過上述修改，最終形成了基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系，見表1。

1.2 對照組培訓方法 采取常規ECMO護理培訓方式進行培訓，學員入科后即跟隨臨床護理人員協同管理ECMO病人，期間由本院ECMO團隊成員對學員進行理論授課、操作演示，最終給予學員結業考核，考核通過后完成培訓。

2 結果

2.1 基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系應用前后學員考核成績比較 基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系應用后學員考核成績總分高于應用前，其中隨堂作業、操作技能考核和臨床綜合能力考核成績均高于應用前，差異均具有統計學意義(P<0.05)，但是考勤和理論知識考核成績與應用前差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系

表2 基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系應用前后學員考核成績比較 單位：分

2.2 基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系應用前后ECMO專科護士核心能力比較 基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系應用后學員ECMO專科護士核心能力自評總分高于應用前，其中臨床專業知識、臨床實踐技能、專業發展能力、溝通協調能力和個人特質評分均高于應用前，差異均具有統計學意義(P<0.05)，但是批判思維能力和管理能力評分與應用前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系應用前后ECMO專科護士核心能力比較 單位：分

3 討論

3.1 基于ADDIE模型構建ECMO護理教學培訓體系的臨床意義 隨著近年來ECMO技術的快速發展，越來越多的醫療機構開始對病人實施ECMO治療[18]。有研究指出，護理人員在ECMO團隊中扮演著執行者、協調者、教育者及研究者的角色[2]。但是目前ICU護士普遍存在對ECMO相關知識認知不足的現象，國內外尚缺乏系統性、針對性、規范性的ECMO專科護士培訓體系[19]。因此，本研究基于ADDIE模型構建了ECMO護理教學培訓體系，設置了ECMO專科護士培訓目標，對ECMO專科理論知識、操作技能、臨床綜合能力進行全面培訓，并建立考核制度。本研究在ADDIE模型的基礎上進行了體系構建，并在其實施階段取得了良好效果，具有一定的臨床借鑒意義，可為ECMO培訓基地實施ECMO護理培訓提供理論參考。

3.2 基于ADDIE模型構建的ECMO護理教學培訓體系具有科學性 本研究基于ADDIE模型的分析、設計、開發、實施和評價5個階段，將教學培訓體系的設計過程程序步驟化，增強了可操作性[14]。首先，研究小組通過問卷調查了解了青島市ECMO護理培訓現狀與需求，并在此基礎上結合小組討論法初步形成ECMO護理教學培訓體系。隨后進行了2輪德爾菲法專家函詢，函詢專家分別來自河南省、浙江省、廣東省和北京市，涉及重癥醫學、重癥護理、護理管理及護 理教育等多個領域，且均為中級以上職稱，均具有30例以上ECMO治療護理經驗，具有良好的學科代表性。2輪函詢問卷回收率均為100%，說明專家對本研究有較高的積極性。函詢專家權威系數均為0.85，權威系數>0.70說明專家權威程度較高[20]。2輪函詢的肯德爾和諧系數的顯著性檢驗具有統計學意義(P<0.001)，說明專家意見統一、協調性好。最后，研究小組對經過2輪修改的ECMO護理教學培訓體系的具體實施方案進行了開發與實施，并對實施后的效果進行效果評價與分析，修改并確定了ECMO護理教學培訓體系。基于ADDIE模型的ECMO護理教學培訓體系構建過程各階段之間環環相扣，彼此提供反饋調整，具有持續性和可重復性的優點，同時結合德爾菲專家函詢法進行條目修改，保證了整個培訓體系的科學性。

3.3 基于ADDIE模型構建的ECMO護理教學培訓體系具有可行性 有調查顯示，ECMO專科護士不僅需要接受ECMO基本原理相關知識培訓，還需要接受ECMO建立、轉運等更加系統、全面的培訓課程，同時需要多樣化的培訓方式與更多的臨床實踐機會[21-22]。本研究構建的ECMO護理教學培訓體系在理論知識方面包括基本原理、團隊建設、相關病理生理、ECMO病人護理要點及常見并發癥等多方面，技能操作方面包括ECMO預充、ECMO建立配合、ECPR建立、ECMO轉運及ECMO撤機等，同時設立臨床綜合能力模塊，針對ECMO專科護士核心能力進行提升，同步增強ECMO專科護士的專業知識、專項技能及核心 能力，力求完成培訓的護理人員能夠獨立完成ECMO病人的全程護理，并在ECMO團隊承擔相應的職責。同時，現有研究已證實了工作坊、高仿真模擬教學、情景模擬等方式在ECMO教學培訓中可發揮良好作用[23-25]。因此，本體系采用了線上與線下授課相結合、工作坊、高仿真模擬教學、情景模擬等多樣化培訓方式，以學員為中心，增強學員的沉浸感和積極性主動性，提高了學員的滿意度。基于ADDIE模型構建的ECMO護理教學培訓體系框架清晰、內容全面、具有一定的臨床可行性。

4 小結

本研究基于ADDIE模型構建了ECMO護理教學培訓體系，構建過程科學、合理，體系內容全面、系統，在臨床實施中取得了良好效果。然而，本研究僅在本院進行，在研究對象選擇上有一定的局限性，后期有待于進行多中心大樣本量的研究以作進一步效果驗證。各醫療機構在ECMO護理教學培訓過程中可根據自身情況靈活實施、動態調整，以求進一步提升ECMO護理人員培訓水平。