腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的臨床療效及對患者預后的影響

張峰，陳雁南，楊立，李飛燕，靳冬冬，喬琳

鄭州大學第三附屬醫院婦科，鄭州 450000

子宮內膜癌也稱子宮體癌，是女性生殖系統中常見的上皮性惡性腫瘤，以圍絕經期及絕經后女性為主要發病群體[1-2]。中國子宮內膜癌的發病率呈逐年上升趨勢，其病死率居女性生殖系統惡性腫瘤第二位，僅次于宮頸癌[3-5]。盡早確診并給予規范化治療是延長子宮內膜癌患者生存期的重要方法。早期子宮內膜癌以手術為主要治療方法，聯合放化療、激素治療、新型靶向治療等輔助治療，多數患者可獲得理想預后[6-8]。既往臨床上采用開腹手術治療子宮內膜癌，但手術創傷大、術中出血量多，導致患者術后恢復較慢，部分基礎條件較差的患者往往難以耐受，使其應用范圍受到一定程度的限制。隨著腹腔鏡技術的發展與完善，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌取得了較好的效果。腹腔鏡手術屬于微創術式，具有手術創傷小、術中出血量少、應激反應輕、術后易恢復等優勢。但臨床上關于腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的預后效果尚存在一定的爭議。本研究探討腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的臨床療效及對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年1月于鄭州大學第三附屬醫院接受手術治療的子宮內膜癌患者的病歷資料。納入標準：①經術后病理檢查確診為子宮內膜癌；②國際婦產聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期[9]為Ⅰ～Ⅱ期；③首次確診且未接受過放化療、手術治療；④無開腹或腹腔鏡手術禁忌證；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并慢性基礎性疾病，無法耐受手術治療；③合并免疫功能異?；蚰δ墚惓＃虎芴幱谛哪X血管不良事件急性期、各種慢性炎癥急性發作期、感染性疾病急性發作期、其他手術或創傷后14天以內；⑤既往有其他腹部外科手術史；⑥術前處于營養不良狀態、有貧血病史；⑦合并胃腸功能紊亂、盆底功能障礙、膀胱功能紊亂；⑧失訪患者。依據納入和排除標準，本研究共納入148例患者。根據手術方式的不同將患者分為開腹組和微創組，每組74例，開腹組患者接受開腹手術治療，微創組患者接受腹腔鏡手術治療。開腹組患者的年齡為48～67歲，平均（56.31±6.42）歲；體重指數（body mass index，BMI）為19.03～24.12 kg/m2，平均（21.58±2.41）kg/m2；FIGO分期：Ⅰ期57例，Ⅱ期17例；分化程度：G1級49例，G2級23例，G3級2例。微創組患者的年齡為 47～68歲，平均（56.76±6.85）歲；BMI為 18.95～23.96 kg/m2，平均（21.17±2.26）kg/m2；FIGO分期：Ⅰ期55例，Ⅱ期19例；分化程度：G1級51例，G2級20例，G3級3例。兩組患者的年齡、BMI、FIGO分期、分化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

開腹組患者采用開腹手術治療。全身麻醉下實施手術，常規消毒鋪巾后，切開腹壁組織，詳細探查腹腔內部腫瘤病灶及其周圍組織的情況；使用腹腔沖洗液反復沖洗盆腹腔，切斷雙側的骨盆漏斗韌帶，對卵巢動靜脈行高位結扎；切斷闊韌帶、圓韌帶，打開膀胱反折處腹膜，切斷子宮動靜脈，充分顯露骶韌帶與雙側子宮主韌帶后予以切斷，于陰道穹窿處完整切除子宮與雙側附件，縫合陰道殘端。根據患者病變情況及術中快速病理結果清掃盆腔與腹主動脈旁淋巴結，留置腹腔引流管，關腹。

微創組患者采用腹腔鏡手術治療。全身麻醉下實施手術，患者取膀胱截石位，留置導尿管，經陰道置入舉宮器。于臍部使用氣腹針穿刺，充入二氧化碳建立氣腹，壓力維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于臍上方1 cm處穿刺置入10 mm腹腔鏡，以穿刺器攜帶入30°內窺鏡。于右下腹麥氏點處做5 mm左右的第2穿刺孔，左側髂前上棘內側上方1 cm處做5 mm左右的第3穿刺孔，于該點與臍部連線的中點處做5 mm左右的第4穿刺孔；如患者盆腹腔內有重度粘連，可于右下腹麥氏點與臍部連線的中點處增設5 mm左右的第5穿刺孔。采用腹腔鏡顯示系統詳細探查盆腹腔內情況，使用腹腔沖洗液反復沖洗盆腹腔，取沖洗液送細胞學檢查。使用雙極電凝夾閉雙側的輸卵管傘端。使用超聲刀、電凝切斷雙側的圓韌帶，使用雙極與超聲刀電凝切斷兩側的骨盆漏斗韌帶，打開闊韌帶前后葉、膀胱反折處腹膜，下推膀胱；于子宮峽部水平位置電凝切斷子宮的動靜脈；以超聲刀切斷雙側主韌帶、骶韌帶，環形切開陰道穹窿，切除子宮與雙側附件，置入標本袋后經陰道取出。使用聚維酮碘稀釋液與0.9%的氯化鈉溶液沖洗盆腔、陰道斷端及陰道，沖洗后縫合陰道斷端。以冠狀面剖視取出的子宮組織標本，對腫瘤位置與其肌層浸潤情況做出初步判斷，同時進行病理檢驗。根據術中病理結果清掃盆腔、腹主動脈旁淋巴結。留置盆腔引流管。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后首次排氣時間、術后首次下床時間、置管時間、住院時間。②分別于術前1天、術后3天采取兩組患者的空腹清晨靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12.5 cm，取上層血清。采用酶聯免疫吸附試驗檢測炎性反應指標，包括血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平；采用全自動血生化分析儀檢測營養狀態指標，包括血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）水平。③兩組患者均隨訪3年，比較兩組患者的無進展生存時間（progression-free survival，PFS）、總生存時間（overall survival，OS）。④比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括輸尿管損傷、腸道損傷、切口感染、下肢靜脈血栓、尿潴留、直腸功能紊亂、膀胱功能紊亂。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。采用K-S檢驗檢測計量資料的分布狀態，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

微創組患者無中轉開腹病例。兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；微創組患者的手術時間、術后首次排氣時間、術后首次下床時間、置管時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 炎性反應指標的比較

術前，兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本組術前，微創組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎性反應指標的比較

2.3 營養狀態指標的比較

術前，兩組患者的血清TP、ALB、PAB水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者的血清TP、ALB、PAB水平均低于本組術前，微創組患者的血清TP、ALB、PAB水平均高于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者營養狀態指標的比較

2.4 生存情況的比較

開腹組患者隨訪時間為7.27～32.02個月，微創組患者隨訪時間為6.53～34.09個月。兩組患者的PFS、OS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（圖1、圖2）

圖1 開腹組（n=74）和微創組（n=74）子宮內膜癌患者的PFS曲線

圖2 開腹組（n=74）和微創組（n=74）子宮內膜癌患者的OS曲線

2.5 術后并發癥發生情況的比較

微創組患者的術后并發癥總發生率為8.11%（6/74），低于開腹組患者的22.97%（17/74），差異有統計學意義（χ2=6.229，P=0.013）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

子宮內膜癌是一種常見的女性生殖系統惡性腫瘤，以中老年女性為主要發病群體[10-12]。子宮內膜癌在全球范圍內具有較高的發病率，歐美國家子宮內膜癌的發病率僅次于乳腺癌、肺癌、結直腸癌，但在女性生殖系統惡性腫瘤中其發病率居首位[13-14]。近年來中國子宮內膜癌的發病率逐年升高且呈年輕化趨勢[15-16]。目前，早期子宮內膜癌主要采用手術治療，通過手術切除及相關綜合治療，多數患者可獲得理想預后。既往臨床上主要采用開腹手術治療子宮內膜癌，雖然能夠直接切除腫瘤組織及周圍組織，但手術創傷較大。開腹手術操作過程中患者腹腔、盆腔暴露的范圍大、時間長，易誘發術后炎性反應。開腹手術的切口較長，且手術切除范圍較大，患者術中出血量較多，易導致患者術后營養狀態下降，不利于免疫功能恢復及術后輔助抗腫瘤治療。腹腔鏡手術屬于微創術式，手術創傷小，患者術中腹腔、盆腔未大范圍直接暴露，對患者胃腸功能的干擾輕，術后炎性反應小[17-19]。腹腔鏡手術于腹腔鏡顯示系統下施術，能夠對病灶及其周圍組織進行放大顯示，提高手術切除的精準度，有利于縮小手術切除范圍。腹腔鏡手術對患者行閉孔窩淋巴結清掃時，能夠通過放大顯像技術避開深處血管，減輕對血管的損傷，不易發生大量出血，而開腹手術則難以達到這一效果。因此，腹腔鏡手術的術中出血量較少，對術后營養狀態的不良影響較小，有利于保障患者術后免疫功能的恢復，對患者的術后恢復具有積極作用。

本研究結果表明，兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡手術治療子宮內膜癌可達到與開腹手術相同的淋巴結清掃效果。微創組患者的手術時間、術后首次排氣時間、術后首次下床時間、置管時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。提示腹腔鏡手術具有手術時間短、術中出血量少等優勢，有利于患者術后恢復。宋娟等[20]研究表明，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌能夠減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，縮短手術時間，患者術后恢復快，與本研究結果一致。本研究結果還顯示，術后，兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本組術前，微創組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示開腹手術與腹腔鏡手術治療子宮內膜癌均可誘發不同程度的炎性反應，但腹腔鏡手術的炎性反應程度更輕微，因此有利于患者術后恢復，對于后續抗腫瘤治療亦具有積極作用。術后，兩組患者的血清TP、ALB、PAB水平均低于本組術前，微創組患者的血清TP、ALB、PAB水平均高于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示開腹手術與腹腔鏡手術治療子宮內膜癌均可導致患者血清TP、ALB、PAB水平降低，但腹腔鏡手術術中出血量少，患者術后TP、ALB、PAB水平降低幅度較小，有利于改善患者術后免疫功能及整體恢復水平。通過隨訪發現，兩組患者的PFS、OS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡手術能夠獲得與開腹手術相當的預后效果。本研究對兩組患者的術后并發癥發生率進行比較，結果表明，微創組患者的術后并發癥總發生率低于開腹組（P＜0.05），提示腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的安全性更高。

綜上所述，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌可達到與開腹手術相同的淋巴結清掃效果及預后效果，但腹腔鏡手術的術中出血量更少，手術安全性更高，術后炎性反應更輕、營養狀態更理想。