圍手術期疼痛管理聯合肋間神經阻滯和切口周圍浸潤麻醉對胃癌手術期疼痛管理的優化作用分析

馬曉楠，董蕊蕊，史鵬許

河南科技大學臨床醫學院/河南科技大學第一附屬醫院手術部，河南 洛陽 471003

胃癌的治療方法以開腹手術為主，但會造成周圍組織損傷，術后的鎮痛效果不滿意，影響患者術后疼痛管理[1-2]。術后早期切口及引流管口周圍疼痛會影響患者咳痰及下地運動，導致術后肺炎、肺不張、深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴重并發癥[3]。因此需要充分的圍手術期鎮痛。肋間神經阻滯（intercostal nerve block，ICNB）是一種鎮痛方法，手術比較簡單，副作用小，術后早期鎮痛效果好，但這種方法鎮痛持續時間較短[4-5]。如果術中聯合藥物局部浸潤麻醉可以有足夠長的鎮痛時間而不對肋間神經造成永久性損傷，那么這種鎮痛藥物和方法更接近理想的鎮痛目標[6]。目前，臨床多采用羅哌卡因局部浸潤麻醉，而其對胃癌手術患者圍手術期的鎮痛作用尚不清楚。因此，本研究主要觀察圍手術期疼痛管理聯合ICNB和切口周圍浸潤麻醉優化措施在胃癌手術患者中的應用效果，觀察鎮痛效果是否進一步提高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2020年8月在河南科技大學第一附屬醫院接受手術治療的胃癌患者的病歷資料。納入標準：①年齡≥18歲；②經病理檢查確診為胃癌，且接受手術治療。排除標準：①臨床資料不全；②合并疼痛性疾病史；③既往有胸部手術史。根據納入、排除標準，共納入100例胃癌患者，按疼痛管理方式不同分為傳統疼痛管理組50例和疼痛管理優化組50例。傳統疼痛管理組中，男30例，女20例；年齡42～73歲，平均（59.46±6.13）歲。疼痛管理優化組中，男28例，女22例；年齡42～75歲，平均（59.53±6.48）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

傳統疼痛管理組采取術前宣教、術中全身麻醉、術后應用自控鎮痛泵的措施進行疼痛管理。手術前1天，主治醫師和護士共同進行圍手術期疼痛管理教育。利用影像資料和幻燈片，為患者及家屬講解圍手術期疼痛的機制以及預防術后疼痛的注意事項，以減輕患者因恐懼而產生的焦慮。介紹疼痛管理計劃中涉及的鎮痛措施和藥物作用原理、藥物合理使用、成癮性、不良反應、鎮痛預期效果等，糾正患者對鎮痛劑不良反應的誤解，改善患者使用鎮痛藥物的抵觸情緒。采用互動問答方式，進一步解答患者對圍手術期疼痛的疑慮，并進行充分溝通，確保患者及家屬在圍手術期能夠及時準確地反饋疼痛情況，調整鎮痛方案。全身麻醉：開設外周靜脈通路，監測患者的心電圖、血壓、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）等。靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg用于誘導麻醉，誘導后進行雙腔氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，調整呼吸參數，手術時給予瑞芬太尼2～6 μg/（kg·h）和丙泊酚4～6 mg/（kg·h）連續微泵靜脈泵入維持麻醉，每40分鐘間斷給予維庫溴銨2～4 mg以維持肌肉松弛，使患者術中腦電雙頻指數維持在40～60，術前半小時給予舒芬太尼0.1 μg/kg。術后患者自然蘇醒，氣管插管拔除后，將鎮痛泵接入前臂靜脈通路，行靜脈自控鎮痛泵自動鎮痛。靜脈自控鎮痛泵用藥：2 μg/kg舒芬太尼+生理鹽水稀釋至150 ml；鎮痛泵相關參數設置：輸注速度2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。

疼痛管理優化組在傳統疼痛管理組的基礎上采取術中ICNB和切口周圍浸潤麻醉等措施。ICNB由同一位外科主任醫師在手術切口肋間間隙棘突旁3～4 cm處，在開胸切口內視野清晰的情況下，直接注射局部麻醉藥4 ml，阻斷肋間神經及其分支。靜脈自控鎮痛泵用藥方法與傳統疼痛管理組相同，使用0.5%羅哌卡因對切口皮膚、肌肉和引流管進行局部浸潤。手術由經過統一培訓的同一組外科醫師進行，以盡量減少不同醫師操作造成的差異。

1.3 觀察指標及評價標準

用生命體征監護儀監測患者的HR、SpO2等血流動力學指標。術前和術后4 h抽取患者空腹靜脈血5 ml，4000 r/min離心10 min后取血清，采用酶聯免疫吸附法測定應激指標腎上腺素和去甲腎上腺素含量。比較兩組患者術后疼痛情況、鎮靜情況、術后引流管留置時間和術后住院時間。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]：0分為無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛，得分越高表示疼痛越劇烈。Ramsay評分[8]：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍，但通過物理刺激仍能喚醒；6分為深睡，呼喚不醒。1～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析。計數資料以例數表示；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標的比較

術前，兩組患者HR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后4 h，疼痛管理優化組患者HR明顯低于傳統疼痛管理組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 手術前后兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

表1 手術前后兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別傳統疼痛管理組（n=50）疼痛管理優化組（n=50）t值P值HR（次/分鐘）術前80.23±3.55 80.25±3.74 0.027 0.978術后4 h 88.79±6.27*82.32±5.28 5.581＜0.01 SpO2（%）術前98.92±0.57 98.94±0.85 0.138 0.890術后4 h 98.95±0.62 98.93±0.51 0.176 0.861

2.2 應激指標的比較

術前，兩組患者腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后4 h，傳統疼痛管理組患者腎上腺素和去甲腎上腺素水平均高于術前及疼痛管理優化組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者應激指標的比較（ng/ml，±s）

表2 手術前后兩組患者應激指標的比較（ng/ml，±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

組別傳統疼痛管理組（n=5 0）疼痛管理優化組（n=5 0）t值P值3.1 5±0.6 4*2.7 6±0.2 0 4.1 1 3＜0.0 1 3.7 8±0.2 8 3.7 5±0.2 1 0.6 0 6 0.5 4 6 2.7 2±0.3 1 2.7 4±0.2 5 0.3 5 5 0.7 2 3 4.6 5±0.4 2*3.7 4±0.3 5 1 1.7 6 9＜0.0 1術后4 h去甲腎上腺素術前腎上腺素術前術后4 h

2.3 術后引流管留置時間和住院時間的比較

疼痛管理優化組患者術后引流管留置時間和術后住院時間均明顯短于傳統疼痛管理組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組-患者術后引流管留置時間和住院時間的比較（d，±s）

表3 兩組-患者術后引流管留置時間和住院時間的比較（d，±s）

組別傳統疼痛管理組（n=5 0）疼痛管理優化組（n=5 0）t值P值4.3 5±1.1 2 3.1 2±0.9 8 5.8 4 4＜0.0 1 8.9 7±1.6 5 6.2 5±1.2 4 9.3 1 8＜0.0 1術后引流管留置時間術后住院時間

2.4 術后疼痛和鎮靜情況的比較

術后4 h和術后12 h，疼痛管理優化組患者VAS評分均明顯低于傳統疼痛管理組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；術后4 h和術后12 h，兩組患者Ramsay評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表 4）

表4 術后不-同時間兩組患者Ramsay評分和VAS評分的比較（±s）

表4 術后不-同時間兩組患者Ramsay評分和VAS評分的比較（±s）

組別傳統疼痛管理組（n=5 0）疼痛管理優化組（n=5 0）t值P值3.9 1±0.3 5 3.9 3±0.2 7 1.6 6 0 0.7 4 9 2.3 8±0.2 9 2.3 6±0.1 8 1.6 6 0 0.6 7 9 3.8 9±0.2 2 2.5 2±0.3 4 6.6 4 9＜0.0 1 2.0 7±0.1 5 1.4 1±0.2 7 4.6 8 9＜0.0 1 R a m s a y評分術后4 h 術后1 2 h V A S評分術后4 h 術后1 2 h

3 討論

持續的術后疼痛會使傷口愈合時間延長，并導致創口迅速惡化，因此圍手術期疼痛管理十分重要[9]。選擇合適的麻醉方法成為臨床面臨的主要問題。胸椎旁神經阻滯是將局部麻醉藥物注入胸椎旁間隙，阻斷相應節段的傳入神經，發揮鎮痛作用，鎮痛效果尚可，但術中定位困難，導管位置容易出錯，對醫師操作技能和經驗要求高，易引起呼吸抑制等不良反應[10]。目前多模式鎮痛是控制術后急性疼痛的主要鎮痛方式。臨床研究指出，手術切口部位感覺神經豐富，有效的切口鎮痛是減輕患者術后疼痛的關鍵，切口周圍浸潤麻醉治療可以使用局部麻醉藥物持續浸潤切口，減輕切口疼痛[11]。多項研究指出，切口浸潤麻醉的術后鎮痛效果明顯，可以減少大劑量阿片類藥物的應用引起的胃腸道反應、皮膚過敏反應和呼吸抑制等不良反應，可以應用于全身情況較差、凝血機制異常、變換體位困難、不適合硬膜外麻醉的老年患者[12-14]。

羅哌卡因是一種長效切口浸潤麻醉藥，具有神經和心臟毒性低、安全范圍廣、可調節感覺運動神經分離等特點，可降低神經細胞膜上的鈉離子通透性，通過阻斷神經纖維興奮和傳導來減輕術后疼痛[15]，可控性強，可通過調節溶液濃度靈活調節感覺和運動神經的分離和阻滯，減少術后呼吸肌抑制[16]。有研究表明，羅哌卡因切口浸潤麻醉可減輕胃癌根治術患者術后疼痛，縮短住院時間，術后并發癥少[17]。但也有研究發現，羅哌卡因浸潤麻醉的效果有限，手術后仍有17%～41%的患者因術后疼痛需要長時間住院和鎮痛，效果還有待進一步提高[18]。

本研究結果顯示，術后4 h，疼痛管理優化組患者的HR、SpO2較術前無明顯變化。說明ICNB聯合切口周圍浸潤麻醉后患者的血流動力學更加穩定，患者生命體征得以維持。本研究結果顯示，術后4 h，疼痛管理優化組患者腎上腺素和去甲腎上腺素水平均明顯低于傳統疼痛管理組（P＜0.01）。說明圍手術期疼痛管理聯合ICNB和切口周圍浸潤麻醉對于改善患者應激反應的效果明顯優于單純鎮痛自控泵的應用。這主要是因為單純鎮痛自控泵是全身用藥，難以對創口部位進行特異性鎮痛，并且靜脈用藥的療效容易受患者痛閾、生物代謝率以及患者內部環境的個體差異影響。聯合羅哌卡因等局部麻醉藥物阻滯肋間神經后切斷了感覺沖動的傳導路徑，幾乎不受患者自身因素影響，具有更精準的鎮痛效果。疼痛管理優化組患者術后引流管留置時間和術后住院時間均明顯短于傳統疼痛管理組（P＜0.01）。分析原因是圍手術期疼痛管理聯合ICNB和切口周圍浸潤麻醉優化措施可以延長麻醉持續時間，促進患者的術后恢復，良好的術后鎮痛可縮短術后導管留置時間，促進術后患者胃腸蠕動，住院時間明顯縮短。本研究中，術后4 h和術后12 h，疼痛管理優化組患者VAS評分均明顯低于傳統疼痛管理組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。可以解釋為神經阻滯成功阻斷了身體和內臟的疼痛，說明羅哌卡因在胸腔閉合前浸潤麻醉可以發揮協同作用，切口局部鎮痛可達術后12 h，增強鎮痛作用，延長切口局部鎮痛時間，但缺乏長期鎮痛效果的觀察。

本研究綜合分析已有圍手術期鎮痛方案[19-20]，創新性地在胃癌手術患者圍手術期實施疼痛管理聯合ICNB和切口周圍浸潤麻醉優化措施，以觀察鎮痛效果及其安全性，具有一定的參考意義。但本研究也存在一定的缺陷：羅哌卡因的血漿藥物濃度尚未測定，因此尚不清楚其作用機制，并且缺少術后鎮痛效果的長期觀察，結果可能存在一定偏差，因此需要進一步分析驗證。

綜上所述，圍手術期疼痛管理聯合ICNB和切口周圍浸潤麻醉優化措施在胃癌手術患者中的應用效果較好，可降低患者的應激水平和疼痛反應，具有良好的應用價值。