慢性腎臟病不同階段患者血清ProGRP、NSE、 CYFRA21-1水平的變化

戴健敏， 陳 諾， 魏 堅

（1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院檢驗系，上海 200025；2.上海健康醫學院，上海 201318；3.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院檢驗科，上海 200025）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由慢性腎炎、糖尿病、高血壓等多種疾病導致的腎臟損傷或腎功能下降。慢性腎功能衰竭的患者常伴有多種物質的代謝異常、內分泌功能紊亂等現象，從而影響非腫瘤患者血清腫瘤標志物的水平[1]。胃泌素釋放肽前體（gastrin-releasing peptide precursor，ProGRP）是用于輔助診斷小細胞肺癌（small-cell lung cancer，SCLC）的生物標志物。在臨床實踐中，我們發現一些CKD患者的ProGRP水平異常升高。為此，本研究擬探討血清ProGRP、細胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，C Y F R A 2 1-1）和神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平與腎功能損傷的關系，以期為臨床排除因腎功能損傷而導致的腫瘤標志物異常增高提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2021年8月—2022年1月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腎功能損傷患者196例，其中男101例、女95例，年齡25～70歲。入選標準：（1）臨床確診為腎功能損傷；（2）1周內未服用任何影響腎功能檢測的藥物；（3）年齡＞18歲；（4）非妊娠婦女。排除標準：經病理學、影像學等檢查確認患者除腎臟以外的其他重要臟器疾病，如肝功能不全、腫瘤、肺部疾病等。根據第7版《內科學》[2]中的腎衰竭分期標準將196例患者分為4組：（1）腎功能代償期組，共59例，其中男30例、女29例，年齡28～67歲，血肌酐（creatinine，Cr）為133～177 μmol/mL； （2）腎功能失代償期組，共49例，其中男25例、女24例，年齡25～66歲，血Cr為178～ 442 μmol/mL；（3）腎功能衰竭期組，共46例，其中男23例、女23例，年齡27～68歲，血Cr為443～706 μmol/mL；（4）尿毒癥期組，共42例，其中男23例、女19例，年齡30～70歲，血Cr≥707 μmol/mL。另選取同期上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院體檢健康者100名作為正常對照組，其中男50名、女50名，年齡20～60歲，所有體檢項目均正常，肝、腎功能均正常，Cr為62～90 μmol/mL。各組間年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會批準，所有對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 樣本的采集與檢測 采集所有對象空腹靜脈血3～5 mL，800×g離心5 min，分離血清，-20 ℃保存待檢。樣本均無溶血、脂血。

1.2.2 ProGRP、NSE、CYFRA21-1、Cr檢測 采用CL-6000i全自動免疫分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑（化學發光法）檢測ProGRP，參考區間為＜67.4 pg/mL。采用Alinity i4000SR全自動免疫分析儀（美國雅培公司）及配套試劑（化學發光微粒子免疫分析法）檢測CYFRA21-1，參考區間為＜2.08 ng/mL。采用cobas e601全自動免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學發光法）檢測NSE，參考區間為＜17 ng/mL。采用肌氨酸氧化酶法檢測Cr，試劑購自上海科華公司，檢測儀器為AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司），參考區間為62～115 μmol/mL。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以x ±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

正常對照組、腎功能代償期組、腎功能失代償期組、腎功能衰竭期組、尿毒癥期組血清ProGRP水平均依次升高（P＜0.01）。腎功能失代償期組、腎功能衰竭期組、尿毒癥期組之間血清NSE水平差異均有統計學意義（P＜0.05），且均高于腎功能代償期組和正常對照組（P＜0.05）；腎功能代償期組與正常對照組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。腎功能損傷各組血清CYFRA21-1水平均高于正常對照組（P＜0.05）；腎功能失代償期組、腎功能衰竭期組、尿毒癥期組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3項指標中，血清ProGRP水平升高幅度最顯著，尿毒癥期組血清ProGRP水平升高幅度最大，見圖1。腎功能損傷各組血清NSE水平均呈上升趨勢，但升高幅度較小，尿毒癥期組升高幅度稍大。腎功能損傷各組血清CYFRA21-1水平總體升高幅度較小。

表1 正常對照組與腎功能損傷各組血清ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平比較

圖1 各組之間血清ProGRP水平比較

3 討論

有研究結果顯示，我國CKD患者例數已超過1.3億，發病率高達10.8%[3]。腎功能損傷是一個漫長的過程，根據腎功能水平可將慢性腎功能衰竭分為腎功能代償期、腎功能失代償期、腎功能衰竭期和尿毒癥期[2]。慢性腎功能衰竭的發展是不可逆的，隨著腎實質受損程度的不斷增高，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）不斷降低，當GFR出現重度降低時，體內代謝產物潴留，電解質和酸堿平衡失調，從而影響非腫瘤患者血清腫瘤標志物水平。張知等[4]的研究結果顯示，肺癌患者ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平均顯著升高（P＜0.001），三者均是診斷肺癌的有效參考指標。本研究結果也顯示，CKD患者血清ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平均呈不同程度的升高，且有隨腎功能受損程度增高而升高的趨勢。

胃泌素釋放肽（gastrin-releasing peptide，GRP）是一種可以促進胃泌素生成的蛋白質，也是SCLC的自主生長因子，腫瘤細胞自身會生成和釋放GRP，并通過自分泌或細胞間的相互作用，與細胞表面的胃泌素釋放肽受體（gastrin-releasing peptide receptor，GRPR）結合，促使腫瘤細胞的增殖和轉移。成年人的GRP含量很低且不穩定，可被肽鏈端解酶迅速降解，其半衰期約為2 min，因此很難被檢測到[5]。而ProGRP是GRP基因編碼的產物，由GRP序列（殘基1～27）、1個酶切位點（殘基28～30）、1個3種人ProGRP中共有的恒定區（殘基31～98）和1個由RNA選擇性剪接產生的可變羧基末端區組成[6]。根據部分氨基酸的變異，ProGRP可分為3種生物大分子，它們具有共同的C末端序列（31～98），能夠在血漿中穩定表達，目前已證實ProGRP（31～98）水平能夠代表GRP蛋白和基因水平，是一種新的腫瘤標志物[7]。有研究結果表明，樣本在室溫下放置24 h，ProGRP的檢測結果仍穩定、可靠且不受樣本類型的限制[8]。因此，ProGRP可以取代GRP作為輔助診斷SCLC的腫瘤標志物。腎臟是ProGRP代謝的主要器官，但其代謝機制目前尚不明確。ProGRP的相對分子質量為15 100，與β2-微球蛋白接近，可從腎小球濾過，隨尿液排出。當腎小球濾過功能受損時，ProGRP無法從腎小球濾過，導致血中ProGRP水平升高。另外，慢性腎功能衰竭的患者在進行血液透析時，微炎癥反應也可能會導致ProGRP水平升高[9]。本研究結果顯示，不同程度的腎功能受損患者血清ProGRP水平均顯著高于正常對照者（P＜0.05），且隨腎功能受損程度的加重，ProGRP水平逐漸升高（P＜0.05）。提示ProGRP水平與腎功能有關。

NSE是一種腦內高水平表達的胞質酶，是神經損傷的特異性血清標志物[10]。SCLC屬于神經內分泌腫瘤的一種，因此NSE也可作為SCLC的腫瘤標志物。有研究結果顯示，NSE診斷SCLC的特異性約為85%，可用于SCLC的生存預后、治療監測和復發預測[11]。李宗銘[12]的研究結果顯示，SCLC患者血清NSE水平顯著高于肺部良性病變患者（P＜0.001），且NSE水平隨SCLC分期的增高而大幅度升高，Ⅲ～Ⅳ期SCLC患者的NSE水平高達（52.40±12.33）μg/L。本研究結果顯示，腎功能代償期組血清NSE水平與正常對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明當腎臟處于代償期時，腎功能水平對NSE水平影響不大；當腎臟進入失代償期時，血清NSE水平 總體呈上升趨勢，但上升幅度較小；低于李宗銘[12]報道的SCLC患者的NSE水平。目前，NSE的代謝機制尚不明確。NOMURA等[13]的研究結果顯示，NSE的相對分子質量＞40 000，因此其水平的升高不太可能是由GFR降低導致的，而可能是經血液透析治療后患者血液輕度濃縮導致的。

肺鱗癌和腺癌患者血清CYFRA21-1水平很高，與腫瘤大小、淋巴結狀態和疾病分期密切相關，是臨床輔助診斷非小細胞肺癌的首選指標。李志華等[14]的研究結果顯示，隨著肺腺癌患者腫瘤直徑的增大，CYFRA21-1表達水平顯著升高（P＜0.001），且發生淋巴結轉移的患者的CYFRA21-1水平顯著高于未發生淋巴結轉移的患者（P＜0.001）。曾美娥等[15]的研究結果顯示，肺鱗癌患者和腺癌患者CYFRA21-1水平分別為12.55（5.27，29.30）ng/mL和5.50（2.80，22.02）ng/mL，且隨著腫瘤分期的增高而升高。JIANG等[16]發現，肺鱗癌患者CYFRA21-1水平明顯高于SCLC患者（P＜0.05），其診斷肺鱗癌的敏感性為61.2%，特異性為80.7%。另外，有研究結果顯示，慢性腎衰竭患者腎間質發生纖維化時，腎小管上皮細胞可能會分泌CYFRA21-1[17]。本研究結果顯示，腎功能損傷各組CYFRA21-1水平呈不同程度的升高，但其升高幅度較小，顯著低于文獻報道的非小細胞肺癌患者的CYFRA21-1水平[15-16]。

綜上所述，腎功能損傷可使ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平出現不同程度的升高，其中ProGRP水平的升高幅度最大。若ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平同時大幅度升高時，應考慮肺癌可能，需結合病理、影像學等檢查綜合診斷。若ProGRP升高幅度較大，NSE、CYFRA21-1輕度升高，則應考慮是否是腎功能受損導致的假性升高。在診斷肺癌時，ProGRP、NSE、CYFRA21-1聯合檢測有助于排除因腎功能損傷而導致的假性增高。