創傷弧菌膿毒癥1例報道并文獻復習

黃春蘭， 賀月園， 呂桂樺

（柳州市人民醫院檢驗科，廣西 柳州 545001）

創傷弧菌（Vibrio vulnificus）是一種廣泛分布于近海與江河口環境中的革蘭陰性弧菌[1]，可致原發性壞死性筋膜炎和繼發性血流感染[2]，人感染創傷弧菌的途徑主要為生食被創傷弧菌污染的海產品和傷口接觸。創傷弧菌膿毒癥起病急、進展迅速、致死率高，合并休克、多器官功能衰竭的患者病死率高達50%[3]。本文介紹柳州市人民醫院近期收治的1例因外傷導致創傷弧菌感染的膿毒癥患者的臨床特征，并進行文獻復習。

1 病例資料

1.1 簡要病史

患者，男，52歲，因“右上肢腫脹、疼痛、麻木29 h，于2019年8月3日凌晨2：00急診入院?；颊呷朐呵?8 h自覺有可疑動物叮咬， 7 d前右手食指被鋼絲絞傷，長期居住海邊城市，有長期飲酒史。患者入院就診時急性痛苦病容，右上肢腫脹，以右前臂、右手腫脹為主，可見6～7 cm大量張力性水泡[圖1（a）]，皮膚局部發紅、破潰、腫脹、劇烈疼痛，右前臂肘關節遠肢體皮溫冰涼，右手指血運欠佳，食指、中指烏黑，肢端淺感覺減退，右橈動脈搏動未觸及，左大腿可見皮下瘀斑，左下肢活動正常。入院后2 h急診行右前臂骨筋膜室切開減壓術[圖1（b）]；并行右上肢血管探查術，術后張力性水皰迅速轉為典型的紫色血性大皰，數小時內累及整個下肢[圖1（c）]；12 h后右上肢壞死嚴重，蔓延到四肢，16：50急行右上肢截肢術，術后患者一直處于昏迷中。本例患者起病急、進展迅速，24 h內迅速出現血壓下降、四肢瘀黑壞死及多器官功能障礙。該患者經搶救后治療18 d，病情未見好轉，因經濟原因出院，出院后6個月死亡。臨床診斷：（1）壞死性筋膜炎（創傷弧菌）；（2）膿毒性休克；（3）膿毒癥（SOFA評分15分）；（4）右上肢骨筋膜室綜合征；（5）多器官功能障礙綜合征；（6）橫紋肌溶解癥。

1.2 實驗室檢查結果

患者白細胞計數于入院第8天達到峰值（61.70×109/L），后逐漸下降[圖2（a）]；血紅蛋白由正常值持續下降，至第3天后波動在60 g/L上下[圖2（b）]；血小板計數入院前為78×109/L，入院第2天下降到8×109/L，經輸血治療，后期維持在（40～50）×109/L[圖2（c）]；C反應蛋白入院后一直處于高水平，第8天后逐漸下到60～70 mg/L[圖2（d）]；肌酸激酶和天門冬氨酸氨基轉移酶于截肢后第4天達峰值，分別為 13 535 U/L和515 U/L [圖2（e）、（f）]；總蛋白和白蛋白含量較低，分別維持在30～40和15～20 g/L；血氣pH值7.08；入院時肌酐 420.4 μmol/L，尿素13.53 mmol/L，尿酸 649.6 μmol/L，住院期間一直高于參考區間上限；凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、凝血酶、纖維蛋白（原）在住院期間一直高于參考區間上限。

1.3 病原學檢查

8月3日，患者右上肢滲出液涂片鏡下可見革蘭陰性彎曲狀桿菌，第2天在硫代硫酸鹽枸櫞酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂平板（廣州迪景微生物科技有限公司）上形成菌落，呈綠色、中等大小、濕潤的革蘭陰性菌，在血平板和巧克力平板（鄭州安圖生物公司）上生長特點為灰色、中等大小、濕潤菌落，觸酶、氧化酶均陽性，采用VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀（法國生物梅里埃公司）進行菌種鑒定，鑒定結果為創傷弧菌，鑒定率為99%。為進一步明確鑒定結果，采用基質輔助激光解吸電離飛行質譜儀（鄭州安圖生物公司）再次鑒定為創傷弧菌。采用VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀配套的革蘭陰性桿菌334藥敏卡片（法國生物梅里埃公司）進行體外藥物敏感性試驗，最低抑菌濃度見表1。藥物敏感性試驗結果顯示菌株對阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、多西環素、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟和阿米卡星敏感，對頭孢西丁耐藥?；颊?月3—6日多次血培養均檢出創傷弧菌，8月7日痰涂片查見真菌孢子；8月9日血、痰培養均培養出熱帶念珠菌；用藥3 d后，外周血培養陰性。

圖1 創傷弧菌感染臨床特征

圖2 各項實驗室指標變化

1.4 影像學等其他檢查

胸部X線示兩肺感染，心臟形態、結構、心功能未見明顯異常；心電圖提示竇性心動過速T波改變。

1.5 治療經過

患者入院后2 h行右前臂骨筋膜室切開減壓術，術后給予利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦鈉抗感染等治療；12 h后急行右上肢截肢術，術后予克林霉素0.6 g q8 h、青霉素320萬U q12 h、奧硝唑0.5 g q6 h；病原學檢查提示患者右上肢滲出液涂片為革蘭陰性桿菌，更改藥物為亞胺培南、西司他丁、青霉素、奧硝唑；第2天、第3天，患者右上肢滲出液和靜脈血培養均培養出創傷弧菌，改用頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、多西環素和萬古霉素；第4天痰涂片檢出真菌孢子，加用伏立康唑抗真菌治療；第6天外周血和痰標本均培養出熱帶念珠菌，停用伏立康唑，改用米卡芬凈繼續抗真菌治療至出院。

2 討論

創傷弧菌是一種嗜鹽、喜溫的革蘭陰性桿菌，與霍亂弧菌、副溶血弧菌同屬弧菌屬，有單鞭毛和莢膜，需氧和厭氧均能生長，廣泛生存于淡水和海水的外環境和水產品中。1976年，HOLLIS等[4]首次從血液中培養、分離出該 菌；1979年，FARMER[5]將其命名為創傷弧菌；2006年，創傷弧菌被美國疾病預防控制中心列為三大致病性弧菌之一[6]。根據生化、血清學、遺傳實驗的差異和感染宿主的不同，創傷弧菌分為3種生物型：生物Ⅰ型，產吲哚[4]，通常表現為散發形式，人類感染幾乎都是由生物Ⅰ型所致；生物Ⅱ型，不產吲哚[7]，是魚類的重要病原菌，感染的主要對象是鰻魚，也是人類條件致病菌；生物Ⅲ型，可引起人類傷口感染和菌血癥，人感染途徑主要為生吃牡蠣等海鮮、海鮮刺傷肢體或破損傷口直接接觸海水[8]。

創傷弧菌感染主要有創傷感染（45.9%）、原發性膿毒癥（43.1%）和胃腸炎（5.0%）[9-10]3種臨床亞型。創傷弧菌膿毒血癥主要流行于熱帶和亞熱帶沿海地區，美國[11]、歐洲各國[12]、亞洲多國均有報道[13-14]，我國主要流行于浙江沿 海[15-16]、臺灣[17]和香港[18]等地。易感人群包括慢性肝病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征等免疫功能低下患者[19-22]。感染途徑主要是生食或食用未徹底加熱的貝類，特別是牡蠣，這已成為人感染創傷弧菌致死的主要原因。此外，傷口暴露于海水或被海鮮刺傷也是創傷弧菌感染的高風險因素。原發性創傷弧菌膿毒血癥的臨床特點有：（1）發病時間多為3～11月，急性發熱伴畏寒或寒戰；（2）受傷部位皮膚疼痛、腫脹，出現張力性水皰，并迅速轉為典型的紫色血性大皰，數小時內可累及整個下肢，甚至軀干，逐漸形成潰瘍，并迅速蔓延；（3）低血壓、休克，迅速出現多臟器功能障礙；（4）生活在海邊， 1周內有生食海鮮、海水接觸史或肢體外傷史。

創傷弧菌膿毒癥死亡風險因素主要與患者是否有肝病、休克、多處肢體損傷、入院至行外科手術時間、白細胞計數、血小板計數、pH值、白蛋白、乳酸、天門冬氨酸氨基轉移酶、肌酐、降鈣素原、肌酸激酶、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間等有關。有研究發現，患者入院時的乳酸和肌酸激酶升高、血氣pH值和白蛋白水平降低都提示患者預后較差[14，23]。本例患者術后肌酸激酶水平最高達13 535 U/L，入院時血氣pH值7.08，白蛋白15～20 g/L，其預后不佳等醫療結局與上述報道相符。多項研究結果表明，早期的外科治療，尤其是入院12 h內及時手術治療能減少患者的死亡風險[24-25]，我國學者也建議對此類患者應盡早進行手術治療[26-28]。

創傷弧菌對各種抗菌藥物均敏感，美國疾病預防控制中心推薦以三代頭孢菌素聯合四環素類藥物作為治療創傷弧菌感染的推薦方案[29]。但近年來越來越多的研究結果表明，全球范圍內創傷弧菌對多種抗菌藥物存在不同程度的耐藥[30]。2018年，《創傷弧菌膿毒癥診療方案》建議，診斷成立1 h內應盡快靜脈使用敏感抗菌藥物治療，推薦早期、足量使用三代頭孢菌素（頭孢哌酮等）聯合喹諾酮類藥物（左氧氟沙星等）治療7～10 d[31]，感染中晚期或嚴重感染時四環素類藥物、亞胺培南西司他丁療效較差，三代頭孢菌素聯合喹諾酮類藥物治療效果最佳。不推薦單獨使用亞胺培南西司他丁、多西環素治療，有研究發現喹諾酮類藥物療效優于四環素類藥物[32]， 也有研究報道頭孢類聯合喹諾酮類藥物療效 更佳[33]。

創傷弧菌膿毒癥較容易被誤診為蜂窩組織炎、大皰性皮膚病、下肢血栓性疾病、糖尿病足等疾病，所以病原學檢查非常重要，一旦發現此類感染，急行病灶標本快速革蘭染色涂片檢查和培養，快速革蘭染色涂片可在10 min內確定是哪類細菌感染，幫助臨床快速診斷和確定治療方向，給搶救贏得寶貴的時間。創傷弧菌感染具有很高的致死率，因此切斷感染源，保護易感人群極為重要。對沿海地區和喜歡生食海產品的人群，應積極宣教勿生食海鮮，有傷口時勿接觸海水。喜歡吃海產品的人群，冷藏、冷凍、低或中溫巴氏殺菌后烹飪飲食，可以有效降低創傷弧菌感染的風險。接觸海鮮或海水后，如出現發熱、皮膚受損或低血壓、下肢感染等癥狀，應警惕創傷弧菌感染，及時到醫院進行處理。創傷弧菌膿毒癥進展兇猛，病死率高，一旦感染，其救治需要急診、重癥、檢驗、護理、藥學等多個學科聯合。