不同穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的效果分析＊

周圣娟 任麗儀 徐曉潔 葉雪雯 邊寶娟 葉貴梅 溫銀瑞

（東莞市大朗醫(yī)院，廣東 東莞 523770）

隨著老齡化進(jìn)程加快，慢性腎臟疾病患病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。慢性腎臟疾病的誘因較多，主要為腎臟結(jié)構(gòu)改變、功能障礙所致，病情進(jìn)一步發(fā)展后可進(jìn)入腎衰竭期，出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、礦物質(zhì)骨代謝異常等癥狀，并危及生命安全[1]。

目前，臨床多采用血液透析、腹膜透析、腎移植等方式治療終末期腎臟疾病患者，其中血液透析的使用效率最高，可有效延長患者的生存期，但建立并維持良好的血管通路是維持血液透析治療的首要條件。研究[2]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者開展維持性血液透析期間，做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)工作，可有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。選擇合適的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方式可對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺起到加強(qiáng)保護(hù)作用，目前臨床常用的穿刺方式包括繩梯式內(nèi)瘺穿刺法、扣眼式內(nèi)瘺穿刺法、區(qū)域式內(nèi)瘺穿刺法等，且臨床應(yīng)用及相關(guān)研究較多。而對(duì)于繩梯向心穿刺法、區(qū)域離心穿刺法的有關(guān)研究較少。

另外，相關(guān)研究[3]還表示，多普光紅外線技術(shù)在內(nèi)瘺維持中也具有良好作用。基于上述背景，本文特選擇100例患者進(jìn)行深入對(duì)照研究，了解不同穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)中的使用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2020年9月期間在東莞市大朗醫(yī)院血液凈化中心接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的100 例終末期腎臟疾病患者為研究對(duì)象，所有患者簽署知情同意書。根據(jù)內(nèi)瘺可穿刺血管長度分組，長度界限為5 cm，A組（n=50）可穿刺內(nèi)瘺血管長度≥5 cm，其中應(yīng)用繩梯向心穿刺者（n=25）命名為A1組，以區(qū)域離心穿刺者（n=25）命名為A2組；A1組有男性14例、女性11 例，年齡41～76 歲，平均年齡（62.48±3.74）歲；A2組有男性15例、女性10例，年齡43～77歲，平均年齡（64.22±3.66）歲。B組（n=50）可穿刺內(nèi)瘺血管長度＜5 cm，應(yīng)用繩梯向心穿刺者（n=25）命名為B1組，以區(qū)域離心穿刺者（n=25）命名為B2組；B1組有男性11 例、女性14 例，年齡40～78 歲，平均年齡（62.87±3.64）歲；B2組有男性13例、女性12例，年齡44～76歲，平均年齡（64.25±4.86）歲。四組患者臨床資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可組間對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自身狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定，內(nèi)瘺檢查時(shí)無并發(fā)癥；自愿參與研究；年齡＞18周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重感染；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺置入后3 d內(nèi)出現(xiàn)出血、疼痛、血腫、栓塞等并發(fā)癥；人造血管者；存在動(dòng)脈瘤與神經(jīng)損傷。

1.2 方法

入組患者均接受血液透析治療，每周三次，每次四個(gè)小時(shí)。

A1、A2組可穿刺內(nèi)瘺血管長度≥5 cm，B1、B2組可穿刺內(nèi)瘺血管長度＜5 cm。

A1組與B1組采用繩梯向心穿刺法，繩梯式向心穿刺法：穿刺點(diǎn)均勻分布在內(nèi)瘺血管之上，需要提前做好穿刺計(jì)劃，保證穿刺點(diǎn)位置分布均勻，間距一致，在自體動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistula，AVF）血管上，穿刺點(diǎn)應(yīng)位于上次穿刺位置的1～2 cm，沿著血管走向交替、循環(huán)進(jìn)行穿刺，使血管可均勻、輕度擴(kuò)張。

A2組與B2組采用區(qū)域離心穿刺法，區(qū)域離心穿刺法：在小區(qū)域內(nèi)進(jìn)行不定點(diǎn)、反復(fù)穿刺，使穿刺局部形成一個(gè)小擴(kuò)張，穿刺過程中將穿刺區(qū)域范圍逐漸擴(kuò)大，先應(yīng)用區(qū)域穿刺，再沿著擴(kuò)張的內(nèi)瘺血管進(jìn)行穿刺。

四組均聯(lián)合使用多普光紅外線照射，于透析1 h后應(yīng)用多普光內(nèi)瘺治療儀進(jìn)行多普光紅外線內(nèi)瘺照射，照射時(shí)間控制在1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

維持性血液透析12個(gè)月內(nèi)，定期通過彩色多普勒超聲檢查AVF部位狀況，對(duì)比四組患者的內(nèi)瘺血管狹窄、血流量不足、動(dòng)脈瘤、滲血、血腫、感染以及血管閉塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s)形式表現(xiàn)，行t檢驗(yàn)。P＜0.05則提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A1 組的并發(fā)癥發(fā)生率低于其他三組（P＜0.05），見表1。

表1 四組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

AVF是現(xiàn)今使用范圍最廣的血管通路，但高頻穿刺、使用時(shí)間過長等因素可導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓等并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)內(nèi)瘺失功，導(dǎo)致患者再次住院率、病死率升高[4-5]。正常情況下，AVF的使用周期一般在4～5年，其通暢率會(huì)隨著使用時(shí)間延長而下降，導(dǎo)致透析時(shí)有效血流量降低與透析不充分，不僅會(huì)影響正常透析治療效果，而且會(huì)危及患者的生命安全。有關(guān)研究[6]顯示，AVF置入后2年內(nèi)通暢率為65%，而4年通暢率則降低至48%。因此AVF維護(hù)工作極為重要，是保證終末期腎臟疾病患者透析效果，延長其生存期的關(guān)鍵所在。

多普光紅外線技術(shù)在AVF護(hù)理中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)較為明顯，體現(xiàn)在[8-10]：（1）可使瘺管養(yǎng)成的成功率提升，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟；（2）預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工瘺栓塞，使瘺管的使用壽命有效延長；（3）對(duì)血管壁纖維化具有良好預(yù)防作用，可避免反復(fù)穿刺帶來的疼痛不適；（4）可減輕因穿刺造成的靜脈血管急性無菌性炎癥；（5）可改善皮下瘀斑、局部水腫、透析疼痛等癥狀；（6）可使患者的抗氧化能力、免疫能力提升，增加細(xì)胞攜氧能力，使血液粘稠度降低。多普光紅外線治療過程中，近紅外線波長為760～2000 nm，此時(shí)患者可感受到明顯熱感，能力可到達(dá)患者皮下7～10 cm處，作用于深部組織時(shí)，可有效控制炎癥，緩解疼痛感，促進(jìn)體腔積液吸收，對(duì)受損組織具有良好修復(fù)作用[11]。采用遠(yuǎn)紅外波長時(shí)，波長為2000～30000 nm，此時(shí)患者不會(huì)感覺明顯熱感，治療深度多在皮下深度0.2～0.5 cm，可促進(jìn)皮下血液循環(huán)，有效避免血管瘺形成，使AVF使用壽命有效延長，對(duì)患者自身免疫力也有提升作用[12]。目前，臨床對(duì)影響血液透析穿刺成功率與并發(fā)癥的相關(guān)研究多是以扣眼穿刺法、繩梯穿刺法為主要方向。我國對(duì)于繩梯向心穿刺、區(qū)域離心穿刺等穿刺方法聯(lián)合多普光紅外線照射相的研究較少。因此，本研究旨在觀察多普光結(jié)合不同穿刺方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的影響差異。繩梯向心穿刺法可避免穿刺部位出現(xiàn)滲血，也可減少血流在同一部位反復(fù)沖擊，進(jìn)而減少血管瘤形成概率，有效保護(hù)AVF，使AVF使用壽命延長，提升手臂外觀的美感度。繩梯向心穿刺法的實(shí)施，以上次穿刺點(diǎn)位置調(diào)整進(jìn)針位置，可使血管均勻擴(kuò)張，從而避免假性動(dòng)脈血管瘤形成。此種方法對(duì)護(hù)理人員的操作實(shí)踐能力要求較高，進(jìn)針時(shí)需達(dá)到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，保證一次穿刺成功，并要控制穿刺進(jìn)針深度，防止穿刺針貼于血管壁，避免活瓣發(fā)生造成的血流量不足。區(qū)域離心穿刺法可在穿刺局部形成小擴(kuò)張，對(duì)血管的刺激性較大，相比于向心穿刺法，更易形成內(nèi)瘺皮下血腫、內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥。

本組研究中四組患者采用不同穿刺方法結(jié)合多普光紅外線照射，結(jié)果顯示A1組的并發(fā)癥發(fā)生率最低，表明患者可穿刺內(nèi)瘺血管長度≥5 cm時(shí)，應(yīng)用繩梯式向心穿刺法比其他穿刺方法更能減少并發(fā)癥，安全優(yōu)勢(shì)更明顯，有助于減輕患者痛苦，使內(nèi)瘺壽命延長，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。原因在于在穿刺過程中應(yīng)用繩梯式向心穿刺法，每次治療前更換新的穿刺點(diǎn)，使同一穿刺點(diǎn)兩次的穿刺間隔時(shí)間盡可能延長，可使AVF使用壽命有效延長，嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行，也可使內(nèi)瘺血管使用機(jī)會(huì)均等，更有利于穿刺組織、血管壁得到有效修復(fù)，均勻擴(kuò)張內(nèi)瘺血管，也可使假性動(dòng)脈瘤、血管瘤、血栓形成等得到有效預(yù)防。另外，控制內(nèi)瘺血管長度，選擇合適的穿刺方式，可減少穿刺操作對(duì)于皮膚及皮下組織造成的損傷，也可避免反復(fù)穿刺操作以降低血腫、感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。配合多普光紅外線照射可通過熱效應(yīng)、非熱效應(yīng)達(dá)到治療保護(hù)目的，其中熱效應(yīng)主要是遠(yuǎn)紅外線釋放的能量，穿過皮膚后可被機(jī)體吸收并轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽植繙囟壬吆罂墒咕植课⑿⊙軘U(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，使局部血流量增加。非熱效應(yīng)則是通過遠(yuǎn)紅外線使內(nèi)皮細(xì)胞氧化亞氮合成酶表達(dá)被激活，可減少新生內(nèi)膜增生活性與氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血管平滑肌的生長也可發(fā)揮抑制作用，同時(shí)進(jìn)一步加快血管內(nèi)膜修復(fù)速度，使內(nèi)瘺的血流量增多，AVF使用壽命可得到有效延長。

綜上所述，終末期腎臟疾病患者接受維持性血液透析內(nèi)瘺穿刺后，可穿刺內(nèi)瘺血管長度≥5 cm時(shí)選擇繩梯式向心穿刺法，配合多普光紅外線照射可有效減少AVF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，減輕痛苦，使內(nèi)瘺使用壽命有效延長，提升患者的生活質(zhì)量。因此，可穿刺內(nèi)瘺血管長度≥5 cm的繩梯式向心穿刺法與多普光紅外線照射聯(lián)合使用的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益較高，可在臨床進(jìn)一步普及應(yīng)用。