學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果分析

韓小飛.馬運(yùn)鋒

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450003）

（2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

中醫(yī)骨傷科學(xué)是中醫(yī)臨床科學(xué)的一種，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性特點(diǎn)，對(duì)臨床醫(yī)師的臨床操作技能要求較高，作為醫(yī)學(xué)院校和教師應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練，提高教學(xué)質(zhì)量[1]。隨著近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中在病人實(shí)體操作實(shí)訓(xùn)時(shí)受到很大的影響和沖擊，繼而影響到學(xué)生學(xué)業(yè)水平和教學(xué)質(zhì)量[2]。為了給學(xué)生增加實(shí)踐機(jī)會(huì)，有相關(guān)研究學(xué)者和臨床醫(yī)學(xué)專家指出可以通過(guò)模擬訓(xùn)練的方式來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能。臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的重要組成部分，它是從學(xué)生到醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)變的橋梁，是培養(yǎng)合格醫(yī)師的重要方法。但是目前由于醫(yī)患關(guān)系緊張、患者自我意識(shí)增強(qiáng)，以及相關(guān)法規(guī)的限制導(dǎo)致學(xué)生只能說(shuō)不能做的現(xiàn)狀，特別是一些急危重癥在處理時(shí)不能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行示教的現(xiàn)實(shí)，使臨床教學(xué)質(zhì)量大打折扣[3]。這就使學(xué)生由于實(shí)踐匱乏而不能夠從容面對(duì)患者，學(xué)生的不從容表現(xiàn)導(dǎo)致患者的不信任，以至于拒絕學(xué)生的病史采集、體格檢查、操作及必要的溝通，使學(xué)生的成長(zhǎng)速度減慢，不利于醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。所謂標(biāo)準(zhǔn)化病人，主要是通過(guò)塑造符合臨床病狀的病人，從而為練習(xí)者提供參考以及模擬環(huán)境的教學(xué)方式，此種教學(xué)模式主要應(yīng)用在實(shí)訓(xùn)性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，最初興起于西方，而后隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提升以及醫(yī)學(xué)資源需求的迫切性開(kāi)始逐漸在我國(guó)流行[4]。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人是指，學(xué)生在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后模擬病人的癥狀體征，表現(xiàn)出病人臨床實(shí)際問(wèn)題，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中去扮演病人，充當(dāng)評(píng)估者的功能。學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以對(duì)醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)臨床實(shí)踐技能、多種臨床綜合能力的訓(xùn)練和指導(dǎo)，在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用較多，在教學(xué)實(shí)踐中充分融入情境教學(xué)法，在經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐后得到良好的教學(xué)效果和教學(xué)反饋。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，按照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》教材，以及中醫(yī)專業(yè)人才培養(yǎng)方案，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱選擇常見(jiàn)的骨傷病癥作為學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，病癥部位包括肩關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)脫位、脛骨中下段骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、骨髓炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎和腰椎間盤突出[5]。按照自愿、健康原則選取30名考試成績(jī)處于中上水平的優(yōu)秀學(xué)生，15名學(xué)生充當(dāng)模擬病人，由教師和高年資骨傷科醫(yī)師對(duì)學(xué)生展開(kāi)培訓(xùn)，對(duì)典型患者的典型病癥進(jìn)行模擬。選取2017級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)四班學(xué)生98名作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照原則將其分為兩組，每組各49名。其中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，觀察組采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法。兩組理論授課教學(xué)由同一個(gè)老師進(jìn)行。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以課堂理論教學(xué)為主，輔以病案討論和普通實(shí)訓(xùn)及作業(yè)進(jìn)行施教。

觀察組采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生分別充當(dāng)骨傷科八個(gè)典型病種模擬病人：撓骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨中下段骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、髓關(guān)節(jié)脫位、肩周炎、腰椎間盤突出癥、膝骨性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎。并配合一些道具（如紅汞等），模擬病人在不同病癥時(shí)的真實(shí)反映，包括癥狀、痛苦表情和體征，供醫(yī)學(xué)生實(shí)訓(xùn)操作訓(xùn)練。并對(duì)模擬病人展開(kāi)望、聞、問(wèn)、切、動(dòng)量診，對(duì)模擬病人的過(guò)往病史進(jìn)行詢問(wèn)，常規(guī)進(jìn)行體格檢查，醫(yī)患對(duì)話和信息交流等，讓學(xué)生對(duì)病癥和病種有清晰的認(rèn)識(shí)，按照教科書指示對(duì)診斷要點(diǎn)和病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，做出初步的醫(yī)學(xué)診斷，并給出理法方藥。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

根據(jù)教學(xué)大綱的考核辦法規(guī)定，對(duì)學(xué)生的理論和實(shí)踐技能進(jìn)行考核，在學(xué)期結(jié)束后按照教學(xué)大綱要求來(lái)進(jìn)行目標(biāo)考核。理論考核內(nèi)容包括中醫(yī)骨傷科學(xué)教材的章節(jié)內(nèi)容，實(shí)踐技能包括對(duì)關(guān)節(jié)和筋骨檢查法、傷科六診、神經(jīng)血管檢查法、夾板和石膏固定法、正骨手法和理筋手法這幾個(gè)項(xiàng)目，按照考核成績(jī)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，對(duì)學(xué)生不同教學(xué)方法的意見(jiàn)反饋進(jìn)行收集，通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的形式，調(diào)查關(guān)于培養(yǎng)動(dòng)手能力、提高臨床思維能力、鞏固理論知識(shí)、提高溝通能力等方面內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用軟件對(duì)本組相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和對(duì)比，其中計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示,行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）行t檢驗(yàn)，P＜0.05表明組間所得數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論和實(shí)踐技能考核成績(jī)對(duì)比

對(duì)照組49名學(xué)生理論考核成績(jī)?yōu)椋?4.68±4.57）分，實(shí)踐技能考核成績(jī)?yōu)椋?1.43±4.55）分；觀察組49 名學(xué)生理論考核成績(jī)?yōu)椋?2.43±5.31）分，實(shí)踐技能考核成績(jī)?yōu)椋?6.26±4.07）分。觀察組學(xué)生理論和實(shí)踐技能考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生理論和實(shí)踐技能考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表1 兩組學(xué)生理論和實(shí)踐技能考核成績(jī)對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) 理論考核成績(jī) 實(shí)際操作成績(jī)觀察組 49 82.43±5.31 86.26±4.07對(duì)照組 49 74.68±4.57 71.43±4.55 t值 5.745 17.005 P值 0.000 0.000

2.2 教學(xué)反饋結(jié)果

通過(guò)對(duì)觀察組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，共發(fā)放49份調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷49份，有效率100%。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，喜歡學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的有47人，占比為 95.92%，只有2名同學(xué)認(rèn)為自己已適應(yīng)了傳統(tǒng)教學(xué)法，暫時(shí)不認(rèn)可，占比4.08%；46名同學(xué)認(rèn)為應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的方式能夠鞏固理論知識(shí)，令實(shí)踐和理論相結(jié)合，占比93.88%；43名同學(xué)認(rèn)為該教學(xué)方法能有效提升臨床思維能力、分析能力和解決問(wèn)題的能力，占比87.76%；在與模擬病人溝通交流過(guò)程中，46名同學(xué)認(rèn)為能有效提升自身的溝通能力和水平，占比93.88%；有45名學(xué)生樂(lè)于充當(dāng)模擬病人，不僅可以收獲勞務(wù)報(bào)酬，有效緩解家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，還有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)，占比91.84 %，見(jiàn)表2。

表2 觀察組學(xué)生對(duì)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法的評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)化病人最早是1968年提出來(lái)的，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練可以準(zhǔn)確復(fù)制表達(dá)實(shí)際問(wèn)題的病人，主要是由非醫(yī)療工作人員的正常人或真實(shí)患者來(lái)模擬病人癥狀體征，對(duì)病人在臨床中的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確表現(xiàn)和反應(yīng)。這種方法最初在美國(guó)和加拿大等地區(qū)應(yīng)用比較廣泛[6]。1998年，在我國(guó)首次使用，在臨床能力評(píng)估方面具有多種優(yōu)勢(shì)，例如可以重復(fù)使用、具有較強(qiáng)的客觀性等，在醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中應(yīng)用更加普遍。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人是將學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床基本實(shí)踐技能和綜合能力訓(xùn)練與指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，學(xué)生在假定情境當(dāng)中來(lái)充當(dāng)患者角色，創(chuàng)造真實(shí)的傷病情境，讓學(xué)生進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切、動(dòng)、量診。學(xué)生利用課本知識(shí)來(lái)解決病人的實(shí)際問(wèn)題，并與病人進(jìn)行信息溝通和交流，對(duì)課本教材知識(shí)進(jìn)行鞏固，加深對(duì)知識(shí)的理解，掌握臨床基本技能[7]。

在醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)活動(dòng)中，主要目標(biāo)是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)用性和應(yīng)用型人才的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力和動(dòng)手能力要求較高，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)中是以教師、教材和課堂為中心的，多以理論教學(xué)為主，同時(shí)會(huì)輔以病案討論和多媒體教學(xué)。雖然這種方式有助于醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握，教學(xué)效率較高，但這種教學(xué)方式是屬于灌輸式教學(xué)，學(xué)生在課堂中比較被動(dòng)，學(xué)習(xí)興趣較低，動(dòng)手能力差，缺乏對(duì)學(xué)生技能訓(xùn)練，學(xué)生在臨床分析和解決問(wèn)題方面的能力還比較欠缺[8]。隨著互聯(lián)網(wǎng)普及，學(xué)生可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道來(lái)獲取知識(shí)，課堂中理論教學(xué)內(nèi)容可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道來(lái)獲得，降低了對(duì)課堂理論教學(xué)活動(dòng)的依賴，學(xué)生的主動(dòng)性較強(qiáng)。因此，在教學(xué)計(jì)劃制定中，教師要充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)和自主探究意識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐操作技能的培養(yǎng)和訓(xùn)練，才是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中的重點(diǎn)任務(wù)[9]。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式在護(hù)理帶教工作中更加重視教師的主體地位，主要以教師為中心，教學(xué)方式主要以授課為基礎(chǔ)，一般是老師講，學(xué)生聽(tīng)的方式，在師生之間難以達(dá)到良性的互動(dòng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和積極性難以被調(diào)動(dòng)起來(lái)，致使學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中無(wú)法將實(shí)踐操作與理論知識(shí)融會(huì)貫通[10]。通過(guò)培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生模擬病人，將其應(yīng)用于骨傷科實(shí)踐教學(xué)，建立現(xiàn)場(chǎng)模擬病人場(chǎng)景，對(duì)學(xué)生實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)。其架起理論與實(shí)踐的橋梁，改革舊的教學(xué)方式，改變以往以教科書、教師、課堂為中心的“老三中心”教學(xué)方式。其轉(zhuǎn)變成注重學(xué)生發(fā)展、注重學(xué)生學(xué)習(xí)、注重學(xué)習(xí)效果為中心的“新三中心”教學(xué)方式[11]，形成了以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)、理論與實(shí)踐并重的新型教學(xué)模式。通過(guò)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方式，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生來(lái)作為病人，在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中建立模擬情境，開(kāi)展模擬教學(xué)，充分突出以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)生理論和實(shí)踐教學(xué)。在學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人中，可以讓學(xué)生直接與模擬病人進(jìn)行溝通和交流，并進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切，提升醫(yī)患溝通能力，對(duì)病人的既往病史進(jìn)行詢問(wèn)，并常規(guī)進(jìn)行體格檢查，讓學(xué)生主動(dòng)參與到實(shí)踐學(xué)習(xí)中，激發(fā)學(xué)生參與課堂的積極性，也可以讓課堂中的理論知識(shí)更加直觀地呈現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)實(shí)踐操作培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，讓學(xué)生對(duì)課本知識(shí)更好消化，加強(qiáng)課本理論知識(shí)和實(shí)踐的聯(lián)系性[12]。同時(shí)，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的應(yīng)用，還能有效解決師資資源不足等問(wèn)題，學(xué)生可以通過(guò)勤工儉學(xué)的方式適當(dāng)獲取勞務(wù)報(bào)酬，對(duì)于一些家庭困難的學(xué)生來(lái)說(shuō)可以起到一定的幫助，也為學(xué)生醫(yī)師資格的考試積累一定的經(jīng)驗(yàn)，為學(xué)生今后的專業(yè)成長(zhǎng)和發(fā)展奠定基礎(chǔ)[13]。在學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)過(guò)程中，需注意要在遵循自愿、健康的基礎(chǔ)上，選擇成績(jī)中上水平的學(xué)生來(lái)模擬病人，具有良好的表演能力和語(yǔ)言表達(dá)能力者，無(wú)皮膚病或傳染病者，對(duì)典型病例中真實(shí)的患者進(jìn)行準(zhǔn)確模擬。其在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)選擇骨傷科專業(yè)臨床醫(yī)師作為培訓(xùn)教師，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，在選擇典型教學(xué)病例是按照教學(xué)大綱要求來(lái)篩選，在選擇實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)具有較強(qiáng)的模擬性，癥狀體征典型，在模擬病人實(shí)訓(xùn)時(shí)應(yīng)注意用力適度，確保規(guī)范化操作，掌握技術(shù)要點(diǎn)，避免對(duì)模擬病人產(chǎn)生傷害。

在傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中，是學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下采集病人的四診資料，再進(jìn)行臨床診治醫(yī)療實(shí)踐，對(duì)醫(yī)學(xué)生操作訓(xùn)練還是依賴于教學(xué)醫(yī)院實(shí)際操作訓(xùn)練。但隨著患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，同時(shí)隨著國(guó)家相關(guān)政策的改變，對(duì)于部分無(wú)醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)醫(yī)生，臨床技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)減少，很難對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能進(jìn)行訓(xùn)練，在教學(xué)中還是以理論教學(xué)為主，忽略了對(duì)醫(yī)學(xué)生器材器械操作和使用的練習(xí)，學(xué)生對(duì)既有知識(shí)無(wú)法從理論過(guò)渡到實(shí)踐，教學(xué)方式相對(duì)比較單一，難以達(dá)到醫(yī)療教學(xué)目的。而且隨著醫(yī)學(xué)生人數(shù)增加，臨床技能實(shí)踐操作資源更加匱乏。因此，對(duì)臨床教學(xué)改革的討論很有必要。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中為了便于學(xué)生對(duì)臨床中醫(yī)骨傷典型病例有更加直觀和全面的認(rèn)識(shí)，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方式在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用，解決了傳統(tǒng)教學(xué)中理論知識(shí)和實(shí)踐內(nèi)容脫節(jié)的情況，學(xué)生可以在模擬的情境中來(lái)接觸到臨床，給學(xué)生提供臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，進(jìn)行臨床操作技能實(shí)踐，提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人是對(duì)疾病的各個(gè)階段和進(jìn)展變化來(lái)進(jìn)行實(shí)踐模擬教學(xué)，讓學(xué)生可以對(duì)病程發(fā)展情況有更加全面的了解，有利于對(duì)理論知識(shí)體系有更加深層次的掌握，在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果良好，將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)實(shí)訓(xùn)中能夠有效解決醫(yī)學(xué)教學(xué)中理論與實(shí)踐相脫節(jié)的問(wèn)題，從而為社會(huì)以及醫(yī)學(xué)界培養(yǎng)和輸送更多高素質(zhì)人才。

綜上所述，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用，能有效提升教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，有利于加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床操作技能和理論知識(shí)的掌握。學(xué)生自己模擬病人，解決師資資源不足等問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。