三伏天穴位聯合療法治療哮喘慢性持續期的臨床研究

劉芳英 張秀蓮 張善芳 申燕華 王眾福 李莉 馬偉 危蕾 錢葉長

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病[1]，隸屬祖國醫學“哮病”范疇。隨著GINA的不斷更新，哮喘的治療日趨規范，然而據估計，全世界每年死于哮喘者達250 000例，且病死率與患病率無明顯相關性[2]。一方面，哮喘的發病機制極其復雜，集數十年的研究仍無法完全闡釋其根本的發病原因；另一方面，患者依從性差、對糖皮質激素恐懼或濫用等導致未能有效改善臨床癥狀，減少急性發作。我科一直致力于穴位貼敷、穴位注射等中西醫結合療法應用于哮喘患者中，目前已取得初步療效[3]。中醫藥在彌補西醫不足之處的同時，逐漸彰顯出其在哮病治療中的獨特優勢。以下是我科連續三年于三伏天應用穴位聯合療法治療哮喘慢性持續期的研究結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選72例病例為2018年3月至2019年6月在本院呼吸科門診及病房就診的慢性持續期哮喘患者，隨機分為2組。對照組36例，其中男15例，女21例；年齡35～78歲，病程1～59年，脫落1例(主動退出)，完成35例。治療組36例，其中男17例，女19例；年齡33～79歲，病程1～61年，脫落1例(失訪)，完成35例。2組病例基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)入選標準:符合2016年版《支氣管哮喘防治指南》[1]中關于哮喘的診斷標準及慢性持續期分期標準，并參照國家醫管局《22個專業95個病種中醫診療方案(合訂本)》[4]中醫證候診斷標準屬于肺脾氣虛證的患者；年齡18～80歲；經院倫理委員會決議審核通過，患者志愿入組且簽字同意。(2)剔除標準：不符合西醫或中醫診斷標準；患有腫瘤、結核等引起的慢性咳喘者；并發嚴重心、肝、腎等功能不全者；妊娠或哺乳期女性；法定殘障患者；疑有酒精或藥物濫用者；近3個月接受過其他藥物臨床試驗者。

1.3 治療方法 2組病例均參考2016版支氣管哮喘防治指南[1]進行西醫常規治療：根據患者病情嚴重程度及控制水平類別選擇適合個體化的治療方案，病情穩定3個月后采取降階梯治療。對照組僅行常規治療，治療組在同對照組治療基礎上加用穴貼敷聯合穴位注射。聯合穴位療法從夏季三伏的初伏開始，每周3次，共計12次為1個療程，連續3年，3個療程結束后繼續隨訪6個月。

1.3.1 穴位貼敷：從夏季三伏的初伏(三伏按農歷計算，2018年初伏在公歷的7月17日，2019年初伏在公歷的7月12日，2020年初伏在公歷的7月16日，2021年初伏在公歷的7月11日)開始，3次/周，以12次為完成1個療程，連續治療3年。貼敷所用的主要藥物為白芥子、延胡索、甘遂、細辛等，由我院中藥房提供，磨粉后以姜汁調敷成2 g左右藥餅。穴位選取包括大椎、肺俞(雙側)、膏肓(雙側)、脾俞(雙側)、腎俞(雙側)。囑患者取坐位，面向椅背，暴露后背治療穴位所及皮膚，定位消毒后貼上藥餅并膠布固定，每次貼敷時間4 h。

1.3.2 穴位注射：與貼敷同時開始，3次/周，療程同穴位貼敷。黃芪注射液(每盒10 ml/支×6 支)為正大青春寶藥業有限公司所生產。穴位選取雙側足三里。囑患者取坐位，暴露膝蓋及以下皮膚，定位并做一標記，消毒后將注射器沿皮膚垂直刺入，進針深度以患者自覺酸脹(提示“得氣”)為宜，回抽無血后將藥液緩慢推完，每次每側穴位注射藥量2 ml。

1.4 觀察指標 (1)中醫證候積分：參照《中藥新藥治療哮病的臨床研究指導原則》[5]中哮病中醫證候分級量化表有關內容，觀察治療前后主癥及次癥等情況；(2)哮喘控制測試ACT評分；(3)呼出氣一氧化氮(FeNO)；(4)外周血嗜酸性粒細胞計數及比例；(5)隨訪期間急性發作次數。

1.5 療效評定標準 參照《中藥新藥治療哮病的臨床研究指導原則》[5]，主癥(喘息、咳嗽、咯痰、胸膈滿悶、哮鳴音)按輕、中、重3級分別記2、4、6分，次癥(怕風、自汗、常易感冒、倦怠乏力、食少便溏)按有或無記0或1分。本研究計算總積分后以其改善率為標準，判斷證候綜合療效。總積分改善率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。臨床痊愈：積分改善率≥95%；顯效：70%≤積分改善率<95%；好轉：30%≤積分改善率<70%；無效：積分改善率<30%。有效為臨床痊愈+顯效+好轉。

2 結果

2.1 中醫證候積分比較 治療組在用藥后中醫證候總積分有效率明顯優于對照組(P<0.01)，其中在改善主證喘息、胸膈滿悶證候方面治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組治療后中醫證候總積分改善率組間比較 n=35，例

表2 2組治療前后中醫主證證候積分比較

2.2 哮喘控制測試ACT評分比較 治療前，2組哮喘控制測試ACT評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后第6個月，2組ACT評分較治療前均有升高，且用藥后，治療組數據高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組哮喘控制測試ACT評分比較

2.3 外周血嗜酸性粒細胞計數及比例與呼出氣一氧化氮(FeNO)比較 2組患者在治療前FeNO無差異(P>0.05)。治療后，治療組及對照組外周血嗜酸性粒細胞計數及比例、FeNO均較治療前降低，且治療后治療組外周血嗜酸性粒細胞比例與FeNO比對照組降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后外周血嗜酸性粒細胞計數及比例與FeNO比較

2.4 2組隨訪期間急性發作次數比較 2組患者治療前1年同期急性發作次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后6個月隨訪期間內，對照組及治療組急性發作次數均較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)；用藥后治療組急性發作次數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組治療前后急性發作次數比較 例

3 討論

中醫認為，哮喘慢性持續期以本虛為主要病理特征，臨床中多表現為肺脾氣虛[6-8]。患者病久，肺氣已虛，精氣不布，累及于脾，脾氣虛弱，土不生金，使肺氣更虛，導致衛外功能減弱，無力抵抗外邪，從而咳喘反復發作，這進一步反映了肺脾氣虛是哮病慢性持續期的主要病機。穴位貼敷及穴位注射均以經絡學說為理論根基，遵循了“瀉其有余、補其不足，陰陽平復”的總則，充分體現發時治標、平時治本的中醫治病原則，在補充西醫治療缺陷的同時，發揮其價廉、接受度高的優勢，開創了中西醫結合的特色治療。

哮喘素有“冬病”之稱，其好發于冬季或于冬季時易出現病情反復或加重，基于該類患者寒飲內留或虛寒內生、陽氣不足等病機所致。夏天萬物極盛，人體陽氣極旺，尤三伏天經絡舒暢、腠理開泄，敷貼藥物的有效成分最易由皮膚滲入經穴位而直達臟腑，同時借助自然界之氣充實人體真元之氣，通過提前儲備，以至冬季時不易被嚴寒所傷，有效減少哮喘冬季的發作，故“三伏貼”治療哮喘遵循了“冬病夏治”、“天人相應”、“治未病”的理論依據。而穴位注射從脾胃入手，一方面以刺激某些經穴而發揮雙向調節作用，另一方面令治療藥物由經穴循經絡內達臟腑，調節氣血陰陽、通經理臟、補肺益脾、增強機體免疫功能，將針刺刺激、藥物性能以及對穴位的滲透作用相結合，可以融合并放大其綜合效應，符合五行學說中“培土生金”之法。

2017年，我國城區哮喘總體控制率為28.5%[9]，而在邊遠山區或基層醫療機構估計遠達不到這樣的水平。在規范治療哮喘的同時,作為祖國傳統醫學更易為大眾患者所接受。

通過本項研究提示，三伏天穴位貼敷聯合穴位注射治療能有效減少慢性持續期哮喘患者隨訪期間急性發作次數。在臨床中醫證候的改善方面療效顯著，用藥后，治療組中醫證候總積分改善率達85.7%，對照組僅為48.6%，其中在改善主證喘息、胸膈滿悶證候方面治療組優于對照組(P<0.05)。在評估哮喘的控制水平方面，治療后2組ACT評分均有升高，但用藥后第6個月，治療組ACT評分改善得比對照組更為明顯。肺功能方面在前期研究中發現改善甚微，本次我們選擇了觀察呼出氣一氧化氮FeNO，經過3年的治療發現，治療組FeNO下降比對照組更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。同時我們發現治療組外周血嗜酸性粒細胞比例在完成3個療程結束后比對照組下降更為明顯。呼出氣一氧化氮FeNO與外周血嗜酸性粒細胞比例的下降與哮喘急性發作次數的減少存在明顯的相關性，由此可見穴位聯合療法可以調節哮喘患者機體的過敏狀態。

綜上，三伏天穴位聯合療法是治療肺脾氣虛證哮喘慢性持續期的有效方法，其在減少急性發作、改善中醫臨床證候、提高哮喘控制水平中均獲得滿意療效，這為我們臨床上增加了可供選擇的治療手段。而我科前期研究提示穴位貼敷聯合穴位注射能降低慢性持續期支氣管哮喘患者外周血IL-2、IL-4水平[3]，穴位聯合療法的后續效應，以及其通過Th水平免疫調控從而改善臨床癥狀的機制有待于進一步研究探討。