呼吸內科專業實習教學體會

周 蜜，朱 鑫

（重慶醫科大學附屬第一醫院 a.呼吸與危重癥醫學科；b.泌尿外科，重慶 400016）

臨床實習是醫學生真正踏入臨床的第一步，醫學生將在實習過程中學習如何將理論知識運用于臨床實踐，將所學的理論知識在臨床實踐中得以鞏固、提高并學以致用，同時從臨床實踐的啟發中不斷豐富自身的理論知識。在臨床實習過程中，不僅要掌握基礎醫學理論知識，還要掌握臨床常見疾病的診斷和治療方法，同時還要培養良好的醫患溝通能力與臨床思維，學習基本的臨床操作技能等。呼吸內科是內科學的主要課程組成部分，呼吸系統疾病不僅在內科系統疾病中屬于常見疾病，在基層醫院、急診、門診均屬于常見病，因此一直是臨床實習的重點科室之一。筆者在多年的呼吸內科臨床實習帶教過程中不斷總結經驗，對所存在的實習問題進行探索和整改，本文就呼吸內科臨床實習中存在的問題和改進措施，做以下總結。

一、呼吸內科實習中存在的問題

呼吸內科臨床實習中的問題不是單方面的，而是由多個方面的因素組成的。第一，實習生管理和帶教教師方面。近年來，隨著醫學院擴招，實習生的數量逐漸增多，相應的實習單位也有所增加，但每個醫院的教學管理方式和帶教教師意識存在差異，部分教學醫院沒有嚴格的實習管理制度，對實習不重視，讓學生感到實習目標不明確、不被重視、操作機會少等。同時，帶教教師的教學能力存在一定差異，教學方法老套，學生學習感到乏味，教學成果差。第二，實習學生方面。學生缺乏主觀能動性，不能主動投入臨床工作，學生希望學到更多知識，但是卻不能主動參與臨床診療、臨床操作等，缺乏主人翁精神，無法獲得成就感。另外，五年制的學生同時面臨巨大的考研壓力，無法真正參與到臨床實習中，部分甚至出現完全不顧臨床實習，全身心投入考研復習的現象，這將導致實習生在結束實習階段時仍然對臨床知之甚少，對未來進入臨床一線工作造成很大的困擾。

二、呼吸內科實習教學整改措施

（一）制定統一的管理制度及實習任務

由于不同實習單位的管理方式與教師的帶教意識和方法存在不同，為了讓學生達到統一的實習要求，制定統一的管理制度和實習教學任務是非常有必要的，并且實習單位應該嚴格按照實習要求完成教學任務。第一，教師方面。帶教教師需進行統一的培訓，完成教師資質考核，開學前需提前制定專門針對實習生的教學計劃，教師應嚴格按照計劃按時完成計劃以內的教學查房、小講座、疑難病例討論等，每學期需對教學質量及教學效果進行總結并改進。同時應要求教師在教學查房時選擇的病種多樣化，避免同一批學生重復同一病種的學習，讓學生掌握呼吸科多種常見疾病的診治過程。第二，學生方面。要求學生都要參與全部的教學活動，并進行嚴格的考勤。要求每個月完成一定數量的病歷書寫，并由帶教教師進行批改，培養學生書寫臨床病歷的能力。要求學生掌握呼吸科常見臨床操作技能，例如吸痰、吸氧、胸腔穿刺術、穿脫隔離衣等，并在出科時將操作能力納入考核內容。第三，管理人員方面。科室應有專門的實習教學秘書，統籌管理實習教學，成為科室與教務處、學生與教師之間溝通的橋梁。第四，不同的實習單位之間。可以不定期地進行實習管理的經驗交流，可以就實習的管理問題進行討論和相互學習，保證不同單位之間實習質量都能達到理想的水平。

（二）進行有效的入科培訓

不同的科室有著不同的臨床特點和科室文化，為了讓實習學生快速融入呼吸內科的工作，入科時進行有效的入科培訓是非常有必要的。第一，為讓學生盡快熟悉工作環境，入科培訓中應包括介紹呼吸科的工作環境，如床位分布、實驗室及功能室的分布等，完整的科室介紹可以減少學生對科室的陌生感，能夠更快融入科室的工作。第二，介紹呼吸科的常見疾病病種及操作技能，例如呼吸系統疾病類型、相關處理流程、治療方法、常用臨床操作技能的演示，能夠讓學生對呼吸科常見疾病及操作有一個大致認識，同時也可以讓學生明確在呼吸科實習期間應該掌握的知識和技能。第三，醫德醫風教育。學生在正式進入臨床工作前，應養成并具備良好的醫德醫風，具備基本的醫患關系處理能力，尊重患者隱私，等等。有效的入科教育能夠讓學生在有限的實習時間內更快地進入學習狀態，更好地融入學習工作。

（三）一對一帶教

每一名實習生在科室都應分配具體的帶教教師。一對一帶教模式指的是由一名帶教教師對單一實習生進行輔導、考核，對實習生的學習能力、實踐能力等全方位進行教育。在這個過程中，帶教教師專注于一名學生，對學生進行日常工作指導、臨床診療思維訓練、臨床操作指導、溝通能力指導，并對其進行能力考核。一對一帶教模式的教學質量顯著，實習生的滿意度高。學生在教師的指導下親身參與臨床診療的所有過程，可以快速地融入本科室的臨床工作，逐漸掌握呼吸科常見疾病的處理原則，并且每當掌握一種疾病的治療方法或一項操作技能后，就可以從中獲得成就感。而且在工作中還能培養學生的責任感及與患者溝通的能力。在這個過程中，帶教教師的指導就體現了很大的作用。一對一指導可以讓學生更有歸屬感，還可以讓教師根據每個學生的特點因材施教。學生在教師的支持下可以更有信心地處理工作中遇到的各種問題，帶教教師也可以有針對性地對學生進行指導。

（四）調動主觀能動性和提供更多的操作機會

在每學期期末，我們都會開展教學聯席會，師生面對面交流，就實習中存在的問題進行探討。在學生的意見中，經常會聽到操作機會少這個意見。這個意見存在于多個科室，尤其是外科，而呼吸科作為操作項目較多的內科，學生對于掌握呼吸科常見操作的愿望較強烈，尤其是胸腔穿刺術，部分學生還表示對氣管鏡等操作也有濃厚的興趣。但是，任何操作能力的培養都需要經歷從理論知識到模擬操作，再到實踐操作這一過程，如果不做任何培訓直接進行臨床操作，就可能造成安全隱患。因此，學生首先要牢牢掌握臨床操作的理論知識，然后主動觀摩學習，熟練掌握操作的過程與注意事項。另外，醫學模型可以提供更多實踐的機會，而不存在對患者造成傷害的風險。因此，為了讓學生能夠模擬臨床操作，準備特殊的教學模型是有必要的，如胸腔穿刺模型、氣管支氣管模型和練習用的氣管鏡等，讓學生可以在模型上反復操作練習，為臨床實踐操作打下基礎，最后在教師的指導下進行真實的臨床操作。臨床操作技能的掌握對于一個醫生來說非常重要，如何在不傷害患者的情況下讓一名初學者掌握一項技能是我們需要思考的問題。Sawyer等人曾提出六步教學法，即學習、看到、實踐、證明、做、保持。分別指的是：理論知識獲取、觀察學習、使用模型進行有意識的練習、能力評估、在監督下在病人身上操作直到學習者獨立完成該操作過程、持續的臨床實踐并輔以基于模擬的培訓。筆者認為上述六步教學法對技能教學提出了非常好的建議和總結，值得借鑒。除了臨床操作，其他臨床診療過程都可以通過模擬的方式即虛擬教學來達到教學的目的。綜上，教研室方面，應為學生提供良好的學習條件和機會，通過小講座傳授理論知識，通過模型提供練習工具，通過細心的指導提供實踐機會。而作為學生，應積極主動地鞏固理論知識，多觀摩學習，主動進行模擬練習，爭取熟練掌握呼吸科常用操作技能。

（五）用教學督導保證教學質量

由于臨床工作的復雜性及工作的特殊性，臨床醫生可能因為工作太忙而忽略了實習教學，學生可能由于不被重視而出現懈怠的情況，但是實習教學非常重要，關系著日后學生是否能順利進入臨床一線工作。因此，實習教學不能形式主義，而是要真正地去完成。而設立教學督導，對教師的教學完成情況及教學質量進行監督，則可以在一定程度上督促教師保質保量完成每一項教學任務，同時也督促學生按時參加教學活動，避免出現逃課的情況。執行教學督導的人員需要選擇有豐富教學經驗并且有嚴格執行力的教師。

（六）新型教學方法的應用

臨床實習的病種多、內容復雜、時間短，如何讓學生在有限的時間內盡量掌握呼吸系統常見疾病的診治流程，這是一個值得思考的問題。隨著越來越多新型教學方法的應用，為我們提供了新的思路，例如以問題為基礎的學習（Problem-Based Learning,PBL）、形成性評價、以臨床案例為基礎的學習（Case-Based Learning,CBL）、小組合作學習（Team-Based Learning,TBL）等，關于這些教學方法的相關研究顯示出新型教學方法具有更大的優勢。因此，在傳統教學方法基礎上，合理科學地運用新型教學方法，在呼吸內科實習中會達到更好的教學效果。

結語

呼吸病學是內科學的主要學科之一，呼吸病學所面對的病人數量是非常龐大的，呼吸系統疾病在各大醫院的門急診、社區醫院、基層醫院等各級醫院都非常普遍。因此，醫生對于呼吸系統疾病的診治能力尤其重要。醫學實習是醫學生真正接觸臨床的開始，在臨床起步時打下堅實的基礎非常重要。呼吸病學的教師應高度重視對實習生的培養，制定嚴格的教學制度，發現問題、整改問題，并運用多元化的教學方法，提升自身的教學能力，不斷提高教學質量，以提高實習生呼吸系統基礎知識、臨床技能、職業素養等多方面能力為目標，培養出合格的呼吸病學人才。