康復訓練聯合營養指導在高齡衰弱離休干部的應用效果研究

李婷

（成都市第五人民醫院(成都中醫藥大學附屬第五人民醫院/第二臨床醫學院) 老年醫學科，成都市老年疾病研究所，四川 成都 611137）

0 引言

衰弱發生與年齡明確相關，是老人所特有的綜合征，尤其是高齡老年人發生率更高。衰弱[1]是指老年人因生理儲備下降而出現抗應激能力減退的“非特異性狀態”，涉及多系統生理學變化,遭受極小的應激，衰弱狀態下的患者即可引起休克及多器官功能障礙等嚴重不良事件發生，甚至死亡等。多項研究指出，康復鍛煉及營養干預可有效改善老年衰弱[2]，但是針對離退休干部，獲取衰弱在老干部中的臨床數據及改善效果的相關研究較少。本研究旨在探討對衰弱高齡離休干部實施康復鍛煉及營養干預的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將四川成都市第五人民醫院老年醫學科（干部保健科）中滿足納入標準的50例Frail評分≥3分高齡離退休干部為研究對象。納入標準：年齡≥80歲離休干部，能自主活動，認知功能正常或僅有輕度認知功能障礙；知情同意加入本研究。排除標準：中度或重度認知功能障礙，生活完全不能自理，腫瘤患者，急性感染性疾病患者，預計生存期＜6月，腎功能衰竭或腫瘤骨轉移患者。對入選人群進行身高、體重、BMI、握力及步速測定。握力測定：使用Jamar握力計測量入組患者的雙手握力，記錄較大的一側握力值。6m步行實驗：6m行走計時：讓受試者站在起點線上，聽到命令后以盡快地速度向前走3m后轉身返回起點，當越過起點線時停止計時。衰弱診斷采用Fried表型量表評估≥3分[3]，使用NRS 2002對所有入組人群進行營養風險篩查。留取血液標本，測定患者白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等數據。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

干預組請康復科、營養科會診，進行康復鍛煉、營養指導及加用營養補充劑等營養干預，對照組不予特殊處理，共干預24周。干預過程中，每周對患者基本情況、服藥情況、營養情況進行隨訪；對于出現危及生命的不良反應，患者予以立即停止干預，出組。每4周測定患者白蛋白、前白蛋白、血常規、肝腎功、血脂水平，每3月測定患者體重、BMI、握力、步速，及使用NRS 2002對入組人群進行營養風險篩查。

1.2.2 康復鍛煉

康復師指導下進行，主要為多元化康復方式，評估安全性，且針對每例老年病人不同的情況，選擇病人能耐受的康復訓練運動方式。每周至少3次，每次至少30-45min。（1）抗阻力運動：力量訓練，借助彈力帶、康復器械等。（2）有氧耐力訓練：主要形式為步行。（3）柔韌性訓練：如太極拳、八段錦。（4）平衡訓練：包括閉眼單足站立訓練等。

1.2.3 營養指導

營養科每周會診，制定營養支持方案，向病人及家屬講解營養支持方法，調整膳食結構，重點增加蛋白質、維生素D攝入、增加營養補充劑等。

1.3 觀察指標

①衰弱指標主要使用Fried衰弱量表，檢測指標包括體重、疲乏感、握力、步速等。②采集患者清晨空腹狀態下的靜脈血，包白蛋白、前白蛋白、血常規、肝腎功、血脂水平值，對檢測數據結果進行記錄分析。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0軟件處理數據。計數資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入標準的研究對象50例，其中實驗過程中實驗組因疾病死亡1例，對照組死亡 1 例，對照組患者不愿繼續參與退出1例，最終實驗組 24例，對照組 23例。年齡在 85～97 歲，平均（86.6±5.7）歲；兩組患者性別、年齡、BMI、NRS2002、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組病人一般情況比較

2.2 兩組患者的衰弱指標比較

干預3個月、6個月，Fried衰弱表型評分明顯均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病人干預后Fried衰弱表型評分比較（，分）

表2 兩組病人干預后Fried衰弱表型評分比較（，分）

2.3 兩組患者的營養指標比較

干預3個月、6個月，營養評估評分（NRS 2002）、血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、BMI明顯均優于對照組，差異有統計學意義。（P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者干預3個月后營養評價指標比較（，分）

表3 兩組患者干預3個月后營養評價指標比較（，分）

表4 兩組患者干預6個月后營養評價指標比較（，分）

表4 兩組患者干預6個月后營養評價指標比較（，分）

3 討論

隨著社會老齡化進程的深入，高齡老年人的健康問題得到全社會廣泛的關注。第七次人口普查數據顯示，中國80歲以上人口占總人口的比重為2.54%，比2020年提高了0.98個百分點。老齡化相關的健康問題，如跌倒、失能等將給家庭及社會帶來巨大的負擔。因此，健康的老齡化是全社會努力的目標。離休老干部是醫療保健的重點人群，促進老干部健康的老齡化是我們的職責所在。

目前國內外老年醫學專家認識到衰弱對老年人生活質量的影響，開始重視研究衰弱的病理生理機制及改善策略。研究顯示[4]隨著年齡增加，老年人攝入減少、吸收功能下降，各種內分泌激素改變，炎癥因子影響等多種因素都可能參與衰弱的發生發展。研究[5]也指出衰弱是可逆轉的動態發展過程。第 19 屆日本攝食-吞咽障礙康復年會曾提出通過營養干預聯合康復訓練結合來改善衰弱,提高生活質量，進一步減少失能[6]。

運動干預老年衰弱是近期眾多研究中的熱點，關于老年衰弱綜合征的運動康復干預及其效果評價，國內已有一些相關報道，但研究對象及運動模式不盡相同。研究表明[7]多元化鍛煉被認為是衰弱老年人最有效的運動方式，衰弱管理亞太臨床指南[8]也強烈建議衰弱老年人進行多元化鍛煉，尤其應包含抗阻力訓練。Lopez 等[9]研究顯示抗阻力運動可以增加老年人的肌肉質量和肌肉力量，可有效地減少老年人骨密度的喪失，從而增加骨量，改善骨質疏松。Heaney JL[10]等研究顯示有氧耐力訓練有助于改善心血管功能和基礎炎癥。胡安梅等[11]研究選擇常規體檢的254例老人(年齡65～101歲)完成老年衰弱評估，給予相應的營養及康復鍛煉等干預措施，每個月隨訪1次，3個月后再次評估干預效果,結果顯示4項衰弱指標在3個月的干預后都明顯改善(P＜0.05)，尤其是"自評疲乏明顯"及"活動量明顯減少"兩項發生率的減少尤為顯著，在衰弱組中給予積極干預后改善有限，認為衰弱或衰弱前期老人通過營養或(及)康復干預手段可以明顯減少衰弱。目前多數針對衰弱人群的運動研究干預持續時間大多數為3 個月,每周應鍛煉 3 次,每次 30～45 min[12]。但更短期的運動干預以及重度衰弱患者被動運動方式是否能有效改善衰弱尚缺乏足夠證據，康復訓練持續時間、頻率和強度目前還需進行更多研究。

營養不良風險是衰弱的重要危險因素之一,適當的營養攝入對改善衰弱極其重要。老年人的代謝效率下降，與年輕人比較，需要額外補充更多的蛋白質以進行肌肉蛋白質合成。建議針對 60 歲以上人群蛋白質攝入量建議為男性每日 65 g，女性每日 55 g[13]。Rondanelli 等[14]研究結果顯示,營養干預，尤其是給予口服營養補充（ONS）是改善衰弱的有效措施，目前ONS能夠提供多種宏量營養素和微量營養素，顯示早期腸內營養組優勢手握力的恢復優于腸外營養組。補充維生素D可改善老年人肌肉的力量和步態。維生素D通過維生素D受體參與調節肌細胞的增殖和分化，維生素D減少與肌肉功能減退以及殘疾的增加有關。奚興等[15]結果顯示,維生素D有助于提高老年人平衡能力，減少老年人跌倒的次數，減少骨折的發生。同時，增加肌酸、β-羥基-β-甲基丁酸與運動干預結合也具有協同作用。Liao等[16]研究結果指出康復聯合營養比單純運動或單純營養補充更有效。

本研究通過對高齡衰弱離休干部的康復鍛煉和營養干預可以改善衰弱，改善預后，提高生活質量。但研究亦存在局限性，本次納入對象為離休干部，為一個特殊長期住院人群，康復訓練和營養干預都可在康復師、營養師長期指導下進行，依從性較好，康復訓練和營養干預獲益肯定，但能否在社區普及推廣，后續將應該進行更深入的研究。