急性缺血性腦卒中患者短期預后不良情況及影響因素的分析研究

崔燕玲，鄭劍華，曹 瑩，戴建武

(廣州市第十二人民醫(yī)院神經內科，廣東 廣州 510620)

在我國，卒中是成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經濟負擔五大特點[1]。缺血性腦卒中占我國腦卒中的 69.6%～70.8%，在卒中類型中高居首位[2]，危害極大。既往全球卒中防控經驗表明，對缺血性腦卒中預后評估，有利于及時采取針對性干預措施，防止缺血性腦卒中進展，并避免并發(fā)癥發(fā)生?？梢?，對缺血性腦卒中預后評估尤為重要。

目前，國內外關于缺血性腦卒中預后因素的研究包括中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)[3-4]、血小板計數(shù)[5]、血脂[6]、C反應蛋白[6]、炎性因子[7-8]、氧化應激標志物[9]、Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTs)[5]、急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)評分[10]、他汀類藥物治療[11-13]、神經影像學[14]、r-tPA治療[15]，年齡[14,16-17]、性別[14,17]、入院時 NIHSS 評分[16-17]等，但遺憾的是至今尚未確定單一預后因素，同時研究結果存在爭議，部分研究沒有評估其他臨床變量對預后潛力的影響。本研究較全面地將既往文獻報道的預后相關危險因素納入，且在多因素分析時使用最優(yōu)回歸模型的擬合優(yōu)度，更準確、客觀地獲取研究結論，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年12月至2022年3月在本院住院的急性缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：符合急性缺血性腦卒中診斷標準(急性起病；局灶神經功能缺損，少數(shù)為全面神經功能缺損；影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀/體征持續(xù) 24 h 以上；排除非血管性病因；腦 CT/MRI 排除腦出血)；年齡大于或等于18歲。排除標準：既往腦卒中、顱內占位、腦炎、癲癇發(fā)作、服用苯二氮卓類藥物。

1.2研究方法 (1)收集患者一般資料如姓名、性別、起病時間、癥狀、入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分、神經系統(tǒng)查體異常體征、血常規(guī)、C反應蛋白、血脂(包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、血尿酸、CT、磁共振(MR)等；(2)招募研究對象時簽署知情同意書，資料收集和調查問卷獲廣州市醫(yī)學倫理委員會批準；(3)隨訪并確定研究標準，預后標準：預后差指起病21 d改良Rankin量表評分大于或等于3分；(4)將收集及隨訪的資料錄入表格，匯總，分組，分為預后好(≤2分)組和預后差(≥3分)組。

1.3統(tǒng)計學處理 使用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。單因素分析：計量資料樣本進行正態(tài)檢驗，如果兩樣本均符合正態(tài)分布，使用t檢驗；如果任何一個樣本呈偏態(tài)分布，則使用兩個獨立樣本的秩和檢驗，計算P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料使用χ2檢驗，本課題的樣本量n≥40，若T≥5，直接計算χ2值，不用校正；若1≤T<5用連續(xù)性校正χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析：本研究選擇二元logistics回歸分析。(1)自變量的選擇：①單因素分析結果提示有統(tǒng)計學意義確定列入；②單因素分析結果顯示0.05

2 結 果

2.1兩組患者臨床特點比較 本研究隨訪患者66例，失訪5例，納入研究61例(女26例，男35例)，預后好組35例，預后差組26例?；颊吣挲g41～92歲，平均(65.18±14.45)歲。預后好組和預后差組的起病年齡，性別，入院前抗血小板治療，抽煙，合并高血壓、糖尿病、脂代謝異常、周圍血管病，發(fā)病至治療時間，檢驗項目如血小板計數(shù)、C反應蛋白、肌酐、凝血指標國際標準化比值(INR)、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、尿酸，溶栓治療等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單因素分析結果顯示，有并發(fā)癥(P=0.029)、入院時NIHSS評分高(P<0.001)、尿素氮高(P=0.015)、NLR絕對值高(P=0.022)是急性缺血性腦卒中患者短期預后不良的影響因素。見表1。

表1 兩組患者臨床特點比較

續(xù)表1 兩組患者臨床特點比較

2.2多因素logistics回歸分析 多因素logistics回歸分析表明，入院時NIHSS評分高是急性缺血性腦卒中患者短期預后的獨立危險因素(P=0.003)。見表2。

表2 多因素logistics回歸分析結果

3 討 論

NIHSS評分是評估卒中嚴重程度的工具。LIMA等[16]、BENTES等[17]研究指出，入院時NIHSS評分高是急性缺血性腦卒中患者不良預后的預測因素，但NIHSS評分側重前循環(huán)缺血，對后循環(huán)缺血性腦卒中早期識別的敏感性和特異性較差，故臨床上可出現(xiàn)低NIHSS評分(發(fā)病時NIHSS評分小于6分)患者預后差，高NIHSS評分患者預后好，以及NIHSS評分相同患者預后不同的情況。這一定程度引發(fā)對NIHSS評分預測力度的質疑，本研究驗證了急性腦卒中隊列中入院時NIHSS評分預測卒中預后的可靠性和前景。

對急性缺血性腦卒中患者特別是腦卒中早期進行靜脈溶栓的患者，可以進行多次NIHSS評分，包括起病早期、溶栓前后、住院期間、隨訪期間的NIHSS評分[18]，研究NIHSS評分的得分變化尤其是分類項目得分的變化對急性缺血性腦卒中預后的影響，更具有深刻的臨床意義。FISCHER等[19]研究提示，入院時NIHSS評分分類項目中“意識水平、凝視、肢體運動、忽視”是頸內動脈、椎基底動脈及大腦中動脈閉塞的預測因素；且NIHSS評分與血管閉塞的存在和位置有顯著的相關性，得分高者多見于椎基底動脈、頸內動脈和大腦中動脈M1和M2段閉塞(中央閉塞)。GARAVELLI等[20]研究表明，急性缺血性腦卒中患者NIHSS評分大于10.5分與非神經系統(tǒng)并發(fā)癥密切相關。故本研究下一步可考慮擴大樣本量，研究得分變化、分類項目得分的變化對急性缺血性腦卒中預后的影響，研究NIHSS評分百分比變化、NIHSS評分聯(lián)合ASPECT評分、NIHSS評分聯(lián)合D二聚體對缺血性腦卒中功能結局的預測能力。

既往研究證明了NLR升高是急性缺血性腦卒中(AIS)預后不良的預測因素[3-4]，本研究單因素分析也證實了上述結論。CAGNINA 等[21]研究考慮動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，通過炎癥標志物的激活和各種炎癥細胞的浸潤，特別是激活的巨噬細胞和T細胞，可以釋放基質金屬蛋白酶，從而導致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定或破裂、缺血和梗死，故認為NLR升高與卒中患者的卒中嚴重程度、較差的功能結局和復發(fā)性缺血事件相關。遺憾的是本研究多因素分析結果排除了NLR，臨床研究可考慮加大樣本量再進一步分析。

血清尿素氮、尿素氮/肌酐比值是近年來研究急性缺血性腦卒中預后因素較多的指標[22-23]，研究考慮入院時患者血清尿素氮升高可導致缺血性腦卒中腦梗死區(qū)域內腦灌注降低，缺血半暗帶擴大，且血清尿素氮升高與患者頸動脈硬化程度、營養(yǎng)不良程度呈正相關[22]，故認為尿素氮升高是急性缺血性腦卒中患者較差臨床預后的預測因子。本研究多因素分析結果排除了血清尿素氮升高這一危險因素，臨床研究除加大樣本量進一步分析外，可考慮進一步研究尿素氮/肌酐比值對缺血性腦卒中的影響。

綜上所述，入院時NIHSS評分高是急性缺血性腦卒中患者短期預后不良的預后因素。本研究的不足在于臨床樣本量較少，下一步研究可考慮擴大樣本量，研究NIHSS評分分類項目得分變化及NLR、尿素氮等對急性缺血性腦卒中預后的影響。