基于“一氣周流升降”理論祛腐生肌丹治療糖尿病足潰瘍臨床療效觀察*

劉洪鋼，漆國棟，申開琴，王 華，楊 榮，葉承莉

(重慶市中醫骨科醫院，重慶 400010)

糖尿病足潰瘍臨床上多采用在糖尿病基礎治療上聯合傷口敷料后減壓，使用抗生素等常規治療[1]。最前沿的自體造血干細胞移植療法被給予厚望，本課題組系統評價了自體造血干細胞移植治療糖尿病足潰瘍的有效性及安全性，結果表明有一定臨床效果，但仍需開展更多高質量試驗[2]。因此，西醫治療雖可獲一定的療效，但仍存在創面再感染、菌株耐藥、易復發等問題。中醫在治療慢性潰瘍、竇瘺、脫疽等方面積累了豐富經驗。研究表明，中醫外治法為主的中醫綜合治療方案對糖尿病足潰瘍具有明顯促愈療效，并且未見發生安全隱患[3]。在選藥方面，前期多以祛腐為主，后期多以生肌為主。賈鐵東[4]通過挖掘數據，對治療方劑進行統計，結果表明治療糖尿病足潰瘍外用方劑用藥分類主要為活血化瘀藥、清熱解毒藥、生肌藥。單瑋等[5]在運用德爾菲法的《竇道中醫診療指南》問卷調查與結果分析中發現，專家們對于竇道外治法中藥線引流法、滴灌法、竇道切除縫合術、紗條引流法的集中程度和協調程度較高。祛腐生肌丹是本院中醫外科經典院內制劑，近期已報道了其對難治性糖尿病足潰瘍療效的個案分析[6]。因此，為進一步探討基于暢陽、生肌和斂濕朽腐并舉的“一氣周流升降”理論的祛腐生肌丹在各級糖尿病足潰瘍中的確切療效，課題組擴大樣本量，設計單臂研究及運用統計學方法，具體方案已發表[7]，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集到58例糖尿病足潰瘍患者的臨床資料，均于2019年5月至2021年7月在本院中醫外科、皮膚科門診就診。58例患者中男27例，女31例；年齡45～87歲，平均(64.71±13.51)歲；發生潰瘍病程0.5～36.0個月，平均(1.54±0.51)個月。

1.1.2診斷標準 糖尿病足潰瘍分級采用Wagner分級[8]：0級，無開放性病灶，但屬于高危足；Ⅰ級，穿破皮膚的淺表潰瘍；Ⅱ級，較深部的潰瘍，包括關節和肌腱的潰瘍；Ⅲ級，深部潰瘍，形成膿腫，肌腱的韌帶組織受到破壞；Ⅳ級，局部壞疽并且骨質出現破壞；Ⅴ級，全足壞疽。58例患者中Ⅰ級19例，Ⅱ級17例，Ⅲ級22例。

1.1.3納入與排除標準 納入標準：(1)符合以上中西醫診斷、辨證標準，并接受糖尿病系統治療，血糖控制在空腹小于或等于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖小于或等于10.0 mmol/L；(2)足部潰瘍符合Wagner分級標準Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：(1)不符合上述診斷標準；(2)糖尿病性肢端壞疽及糖尿病足潰瘍無開放性病灶；(3)對所用藥物過敏；(4)合并嚴重的心、腦、肺等原發性疾病； (5)精神病；(6)不能接受或不配合治療。

1.2方法

1.2.1干預方法 (1)基礎治療：①控制血糖；②抗感染：以阿莫西林克拉維酸鉀片0.312 5 g口服，每天2次；③必要時給予辨證服用中藥治療，并視患者周圍神經病變及血管病變情況予以藥物治療。(2)創面治療：瘡面周圍以聚維酮碘棉球消毒，用生理鹽水清除創面膿汁，剃除腐肉后，外敷祛腐生肌丹紗布條，每天1次。(祛腐生肌丹的配制：紅升丹、黃丹、爐甘石、煅石膏、象皮、龍骨、龍血竭、兒茶、冰片、黃柏制成粉，先將除紅升丹和黃丹之外的藥物入研缽中研細至無聲，再加入二藥品混勻研細儲瓶密封備用。)

1.2.2評價指標

1.2.2.1愈合率及痊愈時間 治療前與治療結束后分別測量創面面積，創面愈合率=(原始創面面積一未愈合創面面積)/原始創面面積×100%。痊愈：創面完全愈合；顯效：創面愈合率大于75%；有效：創面愈合率25%～75%；無效：創面愈合率小于25%，甚至擴大。并統計各級足潰瘍痊愈患者的治療時間。

1.2.2.2中醫證候評分 根據《中醫病證診斷療效標準》擬定評分，觀察12周創面的面積、色澤、深度，膿液的量、氣味、形質，腐肉性狀等，按癥狀的無、輕、中、重、極重分別記0、1、2、3、4分，各單項癥狀分數累計為積分，對比治療后與治療前積分。

1.2.2.3安全性指標 治療前后進行血、尿常規、肝、腎功能檢查，觀察有無異常；觀察不良反應癥狀發生情況。

2 結 果

2.1病例脫落、剔除情況 58例患者剔除2例，脫落4例，全部完成治療觀察周期者共52例。

2.2不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者療效比較 Ⅰ級患者治愈率為100.00%；Ⅱ級患者治愈率為81.25%，顯效率為18.75%；Ⅲ級患者治愈率為47.05%，顯效率為47.05%，有效率為5.90%。糖尿病足潰瘍及早干預治療臨床效果與其病情呈正相關，病情越重，治療效果越差，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者療效比較[n(%)]

2.3不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫癥候評分比較 治療后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者中醫癥候評分均低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫癥候評分比較

2.4不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者潰瘍痊愈治愈時間比較 40例痊愈患者平均治愈時間(45.72±25.01)d，其中Ⅰ級(22.14±8.55)d，Ⅱ級(48.71±25.50)d，Ⅲ級(61.87± 24.96)d。Ⅱ級潰瘍患者平均治愈時間明顯長于Ⅰ級，Ⅲ級潰瘍患者平均治愈時間明顯長于Ⅱ級，差異均有統計學意義(P<0.05)。隨著病情進展，足潰瘍部形成膿腫，肌腱的韌帶組織受到破壞，越深部的潰瘍感染的建立和蔓延更劇，治療時間亦越長。

2.5不良反應癥狀發生情況 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者均未發生不良反應癥狀。

3 討 論

最新流行病學調查顯示，全球糖尿病患病人數約為4.51億，而其中高達25%的患者會發展為糖尿病足潰瘍[9]。相關研究表明，全球平均每20秒就有1例患者因糖尿病足導致下肢缺失。更嚴重的是，糖尿病足潰瘍患者在下肢截肢后，5年死亡率上升至60%[10]。早在2012年，王愛紅等[11]對糖尿病足潰瘍截肢患者住院信息進行了統計分析，結果顯示，平均住院時間為33 d，住院總費用為26 138元。而另外一項2016年研究顯示，糖尿病足潰瘍患者花費約為非足病患者的2倍之多[12]。因此，由于糖尿病足潰瘍危害大，花費多，致殘、致死率高而備受臨床重視，成為相關學科研究的熱點。

糖尿病足潰瘍屬于中醫“瘡瘍”“壞疽”等范疇。例如《圣濟總錄》中提到“所謂末傳能食者,必發腦疽、背瘡”。特別是描述的“脫疽,其狀赤黑,死不治”。在當時就認識到該病死亡率高、預后差。對于糖尿病足潰瘍的中醫外治法，《徐靈胎醫書》說：“外科之法，最重外治”，《瘍科綱要》中提到“瘡瘍為病，發見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功”。臨床常用外治法方藥較多，諸如：復方黃柏液，具有清熱解毒、散瘀止痛的作用，主要由黃柏、連翹、金銀花等組成。相關研究表明，復方黃柏液可以明顯減小潰瘍面積，降低炎性反應指標的含量。該作用可能與降低晚期糖基化終末化產物，提高生長因子表達量有關[13-14]。蚓黃散，具有清熱利濕、活血生肌的作用，由黃柏、地龍、血竭等組成。相關研究表明，蚓黃散可以減小潰瘍面積，減輕紅腫、疼痛，減緩炎性反應，增加潰瘍局部供養[15-16]。經驗方溻漬Ⅰ號功效以解毒除濕為主。該方有一定的療效,其可能的作用機制之一為基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9酶活性下降控制了瘡面細胞外基質過度降解，從而促進瘡面愈合[17]。郭興蕊等[18]對該藥的效果進行了臨床評估，發現拔毒生肌散在糖尿病性足病的治療中有明顯優勢，可減輕患者痛苦，縮短治療周期。說明該方具有作用快速，療效顯著，不良反應少，運用方便，便于直接觀察，隨時掌握等優點，在治療糖尿病足病潰瘍方面有著獨特的優勢[18]。

本院在診治瘡瘍方面，也始終以外治為主，倡導暢陽生肌和斂濕朽腐并舉，并獨創祛腐生肌丹應用藥線引流法，效如桴鼓。采用“一氣周流升降”理論，秉承古訓，緊扣病機，提出辛溫少火以生氣，火生土，助脾主肌肉，而另一方面脾氣健運，“清升濁降”，腐瘀易去；拔腐膿以撥云翳，斂濕邪助達陽氣，“瘀血不去，新血難生”，止血收濕不留瘀，活血暢血成新肌。從而陽氣達，氣血暢，濕腐去，新肉生，選方祛腐生肌丹掛線治療外科常見的竇瘺、潰瘍取得了良好療效。方以紅升、黃丹、爐甘石、煅石膏共為君藥：紅升、黃丹辛，微寒，歸脾、肝經，拔毒生肌；爐甘石、煅石膏甘、溫、無毒，歸胃經，秉寒肅燥斂之氣，最能收濕合瘡，起收濕止癢斂瘡之功，兩者一升一降，陽氣暢達而氣血行，氣血行而新肉生，腐毒去而瘀不聚，血道利則氣血生。方以象皮、龍骨、龍血竭、兒茶為臣藥：象皮甘咸，溫，歸膀胱、脾經，止血，斂瘡；龍骨甘澀，平，歸心、肝、腎、大腸經，收濕斂瘡生肌；龍血竭甘、辛、咸、溫，歸肺、脾、腎經，活血散瘀，定痛止血，斂瘡生肌；兒茶苦、澀，微寒，歸肺經、心經，活血止痛，血生肌，收濕斂瘡； 兩組一收一化，氣血活絡，而瘀腐去，止血斂瘡不留瘀，活血暢血而有度。佐藥冰片辛苦，涼，以通諸竅，散郁火，消腫止痛；黃柏苦，寒，歸肝、膽 、大腸、腎、膀胱經，清熱燥濕，瀉火解毒，同時佐制藥物不過于辛溫。上方按“君臣佐使”配伍，手工研磨，磨口瓶貯藏。如開放性瘡面則直接薄撒；如為竇瘺，以紗條為捻，按需決定長短，嵌插于竇瘺中。

綜上所述，基于“一氣周流升降”理論的祛腐生肌丹，治療糖尿病足潰瘍療效肯定，病情程度及痊愈愈合時間呈正相關，及早應用效果愈佳，無不良反應，安全可靠，可推廣應用。