生物防粘連膜與球囊聯合宮內節育器在重度宮腔粘連術后應用的對比研究*

王 敏，宋依強，羅洪琴

(重慶醫科大學附屬璧山醫院婦產科，重慶 402760)

宮腔粘連指各種因素導致子宮內膜基底層受到損傷，引起宮腔部分或全部阻塞所致的一系列綜合征[1-2]。據文獻報道，宮腔粘連發病率達2%～22%[3]。其主要的臨床表現為月經量減少、閉經、不孕及反復流產等一系列癥狀[4-5]。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術被認為是治療宮腔粘連最有效的方法[6]，但對于重度宮腔粘連，由于術后子宮內膜基底層受損，加之宮腔創面之間缺乏有效的阻隔，容易導致修復障礙而引起再粘連，因此，重度宮腔粘連復發率仍然較高。有專家共識指出，在重度宮腔粘連患者中，在術前給予大劑量雌激素治療聯合術后放置宮內節育器或宮腔球囊可減少部分患者復發[6]，但仍有部分患者可能復發[7]。近年來，生物防粘連膜的臨床應用為宮腔粘連患者帶來了新的希望，尤其是復發風險較高的重度宮腔粘連患者[8]。本研究擬通過對比宮腔鏡下宮腔粘連分離術后，分別放置生物防粘連膜與宮腔球囊聯合宮內節育器在重度宮腔粘連中的療效，為重度宮腔粘連患者提供新的治療策略。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 本次研究經醫院倫理委員會審查批準，選取本院2020年1月至2021年12月重度宮腔粘連患者90例。采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組45例。兩組患者年齡、臨床表現及既往宮腔操作次數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)年齡18～40歲；(2)按美國生育協會關于對宮腔粘連的評分標準及程度判斷診斷為重度宮腔粘連；(3)告知患者本人及家屬本研究的目的及意義，并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)患者年齡小于18歲或年齡大于40歲。(2)嚴重感染性疾病、心肺疾病及婦科腫瘤患者；(3)手術禁忌證或嚴重系統性疾病患者。

1.1.4退出標準 (1)在研究期間，患者發生嚴重的出血、感染、心肺功能惡化，發現惡性腫瘤，出現創傷需要手術治療；(2)在研究期間，患者不遵從研究方案、出現藥物過敏或原有病情加重等情況；(3)其他原因不能繼續本研究的患者；(4)當患者出現了失訪時，盡量通過各種途徑聯系患者，但仍聯系不上時，該患者數據按照失訪的相關統計學要求進行分析。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者術前均給予30 d的大劑量雌激素治療，術前雌激素治療期結束后行宮腔鏡下宮腔粘連電切除術，術后繼續給予大劑量雌激素治療21 d。治療組術后放置生物防粘連膜+圓形金屬宮內節育器1枚90 d。對照組術后放置宮腔球囊3 d，球囊取出后序貫放置圓形金屬宮內節育器1枚90 d。生物防粘連膜為聚乳酸防粘連膜(廣州弘健生物醫用制品科技有限公司)，該防粘連膜一般在放置后2～4周自行吸收。

宮腔鏡下宮腔粘連電切除術均在局部麻醉下進行。宮腔鏡器械選擇德國STOR公司的電視攝像系統及其手術配件。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，鉗夾宮頸前唇固定，用擴宮棒擴張宮頸，接通膨宮儀，膨宮液為5%的葡萄糖氯化鈉，調整壓力為120～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入宮腔鏡，觀察宮腔粘連的部位、子宮內膜顏色、程度等情況，用微型剪分離于膜狀粘連，采用針狀電極電切致密的粘連，手術成功標準為宮腔恢復正常大小及形態、雙側輸卵管開口可見。

兩組患者術前開始口服補佳樂(廣州拜耳醫藥有限公司)2 mg，每天2次，共30 d。兩組患者術后即開始口服補佳樂(廣州拜耳醫藥有限公司)2 mg，每天3次，共21 d，均于口服補佳樂第12天開始加用醋酸甲羥孕酮4 mg，每天2次，共10 d。術后所有患者均進行隨訪6個月。術后每個月(前3個月)復查1次宮腔鏡檢查。術后3個月取出宮內節育器，術后6個月隨訪妊娠情況。

1.2.2觀察指標 術后隨訪宮腔形態、月經恢復情況、再粘連發生情況、妊娠情況等。宮腔形態療效評定標準(術后3個月復查宮腔鏡)：無效，宮腔粘連分級與術前無差別或加重；好轉，宮腔粘連分級下降1～2個等級；治愈，宮腔鏡下宮腔形態正?；蚧菊?，雙側宮角與輸卵管開口可見。月經改善評定標準：無效，月經較術前無明顯改善；好轉，月經較術前增多；治愈，月經恢復正常。有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。根據2015年宮腔粘連臨床診療中國專家共識[6]中宮腔粘連評分標準對宮腔粘連進行判斷，再粘連率=再粘連例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者宮腔形態恢復情況比較 治療組患者術后3個月宮腔形態治愈率及好轉率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者宮腔形態恢復情況比較[n(%)]

2.2兩組患者月經恢復情況比較 治療組患者月經治愈率、好轉率及有效率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者月經恢復情況比較[n(%)]

2.3兩組患者術后再粘連發生情況比較 術后隨訪發現，治療組有13.33%的患者發生再粘連，對照組有48.89%的患者發生再粘連，治療組再粘連率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后再粘連發生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者術后6個月妊娠情況比較 治療組患者中有21例有妊娠需求，對照組患者中有22例有妊娠需求。術后6個月隨訪發現，治療組有57.14%的患者妊娠，對照組有36.36%的患者妊娠，兩組妊娠率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后6個月妊娠情況比較

3 討 論

宮腔粘連是在育齡期女性中較為常見的婦科疾病[6]，而在女性不孕癥人群中發病率高達9%～18%。本研究在參考重度宮腔粘連專家共識推薦的治療方案(宮腔鏡下宮腔粘連分解術聯合激素)[6-7]基礎上，采用近年來新研發的生物防粘連膜聯合傳統的宮內節育器，顯著改善了重度宮腔粘連患者宮腔形態和月經情況，降低了再粘連率，提高了妊娠率。

目前，普遍認為宮腔粘連的使動因素是子宮內膜基底層完整性被機械性損傷破壞[9]。其組織病因學研究發現，刮宮術后機體雌激素水平相對較低，而雌激素水平高低決定了子宮內膜的再生情況，導致子宮內膜因雌激素水平較低而使內膜修復延遲。大量纖維蛋白原因局部纖維細胞活性增強[10]，而聚集于損傷部位，導致纖維組織取代子宮內膜過度增生。此外，細胞外基質纖維化和重塑也進一步導致宮腔粘連發生。宮腔粘連的發生還涉及多個分子學病因[9]，包括轉化生長因子、細胞外基質降解相關因子金屬蛋白酶9、解聚素金屬蛋白酶、金屬蛋白酶組織抑制分子、賴氨酰氧化酶、內皮生長因子-1等，這些分子均參與重度宮腔粘連的發生。

目前，宮腔鏡下宮腔粘連分解手術被認為是宮腔粘連治療的標準術式[11]，理想的宮腔鏡手術是術后預防再粘連的基礎。還有研究提出，術前給予雌激素治療能夠預防和減少宮腔粘連的發生[6]。也有研究報道，血管擴張劑如硝酸甘油等藥物，主要是通過改善局部血流，促進內膜腺上皮生長，進而減少宮腔粘連的發生[9]。干細胞移植也為重度宮腔粘連患者治療帶來新的希望[12]，今后有望成為可選用的治療方法之一。

隨著生物材料學和生物醫學工程的快速發展，在細胞學和材料學進步的基礎上，目前已經衍生出具有可生物降解、物理屏障、組織相容性良好的多種生物材料[13-14]。這些生物材料被廣泛應用于整形外科等領域，而且效果良好[15-16]。目前主要有天然材料和人工合成材料2種主要類型。人工合成材料因沒有天然材料的免疫源性，而且可以結合緩釋給藥系統，具有廣闊的醫學前景，現已成為材料學和醫學等交叉學科研究的熱點。目前，生物材料廣泛用于盆底修復重建、單孔腹腔鏡、壓力性尿失禁等婦科產科領域[17]。在宮腔粘連患者中，生物防粘連膜完全吸收時，正好度過了粘連形成的關鍵時期，減少了再粘連的發生。相較于球囊聯合宮內節育器，生物防粘連膜無須再次操作取出，降低了術后感染的風險。本研究也發現，生物防粘連膜對于降低重度宮腔粘連再粘連率、提高妊娠率具有更好的療效。

綜上所述，本研究發現，在重度宮腔粘連患者進行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后，生物防粘連膜聯合宮內節育器較宮內球囊聯合宮內節育器，能更好地改善宮腔形態和月經情況，降低再粘連率，提高妊娠率，具有潛在的臨床推廣價值。今后還需進行更大樣本量、設計更嚴格、隨訪時間更長的隨機對照研究來進一步驗證本研究的結果。