FOCUS PDCA管理模式在新生兒醫源性皮損干預中的應用研究

吳安娜，游 臘，雷 蕾

(荊州市監利市人民醫院新生兒科，湖北 荊州 433300)

FOCUS PDCA管理模式是由美國醫院組織在20世紀90年代創造的一種持續質量改進的護理管理模式[1]，能夠對程序中的環節進行仔細的了解和分析，從而達到改進質量的目的。醫源性皮損是指在醫療護理診療中由于操作不當或者儀器故障所造成與原發病無關的皮膚損傷，新生兒抵抗力弱,皮膚薄嫩、角質層發育差、皮下血管豐富,局部防御機能差,在診療過程中稍有不慎就可導致皮膚損傷,易發生感染。會給新生兒造成不必要的痛苦，也增加了患兒家屬的經濟負擔，引發醫療糾紛。為了能夠降低該并發癥發生率，給予其有效的護理管理十分重要[2]。國外醫源性皮膚損傷的發生率為16.5%[3]。目前，國內醫源性皮膚損傷研究多集中于成人患者，缺乏新生兒醫源性皮膚損傷的研究。本文目的在于探究運用FOCUS PDCA管理模式降低新生兒醫源性皮損的發生率。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年1—12月本科收治的50例危重癥新生兒作為對照組，實施常規管理；以2020年1—12月本科收治的50例危重癥新生兒作為研究組，實施FOCUS PDCA管理模式。對照組患兒中男30例，女20例；日齡3～21 d，平均(12.01±1.21)d。研究組患兒中男31例，女19例；日齡4～21 d，平均(12.52±1.25)d。納入標準：入住新生兒科需要進行各項護理操作的新生兒。排除標準：(1)入院前已存在皮膚破損的新生兒；(2)日齡超過28 d的在院新生兒。本研究已通過院內醫學倫理委員會審核，所有調查對象家屬均知情同意。兩組患兒上述一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1管理方法

1.2.1.1對照組 對照組患兒采用常規管理。首先，對患兒出現醫源性皮損的原因進行分析，并由護士長制定各項損傷的預防和處理流程，包括摩擦傷、壓傷、周圍皮膚損傷、粘貼傷等，并加強入院評估，對患兒皮膚是否完整、有無院外帶入的皮膚損傷進行檢查，并將上述情況記錄在護理記錄單和入院評估單中，若出現損傷，按要求上報護理不良事件并采取對癥處理；其次，向家屬交代病情，加強日常觀察，尋找高危因素，制定預防性護理對策。

1.2.1.2研究組 研究組患兒采用FOCUS PDCA管理模式。(1)F(發現問題)：在新生兒科醫療護理工作中發現存有醫源性皮膚損傷的風險，新生兒皮膚薄嫩、抵抗力弱、角質層發育差、皮下血管豐富,局部防御機能差,在診療過程中稍有不慎就可導致皮膚損傷,易發生感染，給患兒和家庭增加痛苦，引起醫患矛盾。(2)O(成立組織)：成立護理管理小組，確定小組組長和成員。小組主要對整個計劃的實施進行負責，并達成一致的改進目標。(3)C(明確現狀)：對現有的規范和流程進行明確，并尋找護理工作中存在的不足，對預防醫源性皮膚損傷的有用信息進行查找[4]。(4)U(理解根本原因)：利用魚骨圖分析發生醫源性皮膚損傷的根本原因，主要包括：①壓傷。由于心電監護導聯線、各類導管、肝素帽、留置針等遺留在患兒身下，損傷患兒皮膚；血氧飽和度和血壓計袖帶由于長時間未進行更換，易造成損傷。②擦傷。患兒躁動時，由于四肢摩擦所致骨突皮膚部位的損傷；約束帶使用不當所致的擦傷。③藥物滲漏。④粘貼傷。在進行敷料、各類導管的黏膜、固定靜脈留置針、取電極片等操作中，若操作不當，易導致皮膚損傷。⑤消毒劑殘留所致的灼傷。(5)S(選擇改進方案)：選擇頭腦風暴法對可改進的方案進行尋找，對最佳改進方案進行確認，制定防范措施。(6)P(計劃)：制定行動計劃，并制定流程改進計劃[4]，對計劃完成時間進行明確。(7)D(執行)：首先需對患兒的皮膚狀況進行檢查，將患兒翻身后可能形成壓傷的物品轉移，并將患兒身下雜物進行清除；根據患兒肢端循環情況和病情情況，對血氧飽和度和血壓計袖帶夾的測量部位進行更換；約束部位需經常更換，并選擇松緊適宜的襪子，對于循環較差患兒，需在患兒的外踝和足跟部采用3M貼膜進行保護[5-6]；對于存在煩躁患兒，需給予其適當鎮靜，并告知家屬需給予患兒安慰，使其情緒維持穩定狀態；給予患兒輸注血管活性藥物、脂肪乳時，均需做好相關標識，加強巡視力度，一旦出現滲漏需及時報告，并進行處理。(8)C(檢查)：在實施FOCUS PDCA程序后，評價護士對于醫源性皮膚損傷的認知情況。(9)A(處理)：與檢查結果結合，并進行總結分析，對引起醫源性皮膚損傷的原因進行再次分析，對于未解決的問題，需納入下一循環中進行解決，制定下一輪的防治措施[7-9]。

1.2.2觀察指標 分析兩組患兒醫源性皮損發生率、家屬滿意度、住院時間和疼痛評分。采用新生兒神經病理性疼痛評估量表(NIPS)對疼痛情況進行評估，評估內容包括面部表情(安靜面容、表情自然為0分；面肌收緊包括鼻唇溝、眉、頰，表情痛苦為1分；持續性大聲尖叫為2分)、哭鬧(不哭為0分，間歇性輕聲呻吟為1分)、呼吸形式(自如為0分，呼吸不規則、加快和屏氣為1分)、上肢動作(自然/放松為0分，肌緊張、腿伸直、僵硬或快速伸直為1分)、下肢動作(自然/放松為0分，肌緊張、腿伸直、僵硬或快速伸直為1分)、覺醒狀態(睡眠/覺醒為0分，警覺、煩躁、擺動身體為1分)。

2 結 果

2.1兩組患兒醫源性皮膚損傷發生情況比較 研究組患兒醫源性皮膚損傷總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒醫源性皮膚損傷發生情況比較[n(%)]

2.2兩組患兒家屬滿意度比較 研究組患兒家屬總滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒家屬滿意度比較

2.3兩組患兒疼痛評分及住院時間比較 研究組患兒疼痛評分[(0.12±0.03)分]明顯低于對照組[(3.21±1.32)分]，住院時間[(6.21±1.32)d]明顯短于對照組[(12.32±1.32)d]，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

醫源性皮膚損傷主要是由于臨床護理操作不當或儀器故障所致的與原發病無關的一種皮膚損傷，而通過實施改進護理措施能夠有效降低醫源性皮膚損傷發生風險，從而使患兒機體痛苦得以減輕[10]，縮短住院時間。而常規的護理管理模式由于缺乏連貫性、系統性，導致無法維持穩固的護理效果[11]。科室采用了5W3H分析法，運用魚骨圖找出關鍵要因，針對壓力性損傷主要表現在患兒進行無創呼吸機使用時因鼻腔持續的正壓通氣、鼻塞型號大小不合適、鼻塞固定過緊為重要因素，給予定時間放松間斷正壓通氣，選擇大小型號合適的鼻塞；對氧需求高的患兒給予鼻塞和面罩交替使用；根據患兒頭型大小選擇合適頭圍和固定方式的帽子；使用鼻塞和面罩時常態化使用水膠體進行局部皮膚保護，做好交接班動態評估患兒的皮膚情況。針對粘貼傷通過魚骨圖繪制找到關鍵因素:護士缺乏新生兒醫用粘膠相關性皮膚損傷的知識更新與培訓；揭去膠布時動作粗暴；撕膠布時未采用“0°”或“180°”去除。科室采取的方法有運用晨會及質量安全會議上集中學習有關醫用黏膠相關性皮膚損傷知識最新指南或專家共識，要求沐浴間常備甘油或食用油，甘油、食用油成本低，臨床推廣性強，浸濕膠布后再除去，必要時使用黏膠祛除劑；責任護士去除膠布時采用“0°”或“180°”撕膠布，同時按壓剝皮線處的皮膚與之平行并緩慢移除；做好患兒家屬的溝通，發生皮膚損傷后及時給予干預，科內討論做好防范。另外使用鳥巢、安撫奶嘴、音樂療法、提供母乳喂養、加強穿刺部位的巡視等措施，減少和降低新生兒皮膚損傷的發生，提高患兒家屬的滿意度。

FOCUS PDCA管理模式作為一種持續質量改進模式，通過實施該種管理模式，能夠有效降低醫源性皮膚損傷發生風險。首先分析醫源性皮膚損傷的發生原因，包括藥物滲漏、擦傷、壓傷等，而針對以上因素，通過實施針對性的干預措施[12]，并從源頭進行干預，對于已經發生的醫源性皮膚損傷，需與護理部進行配合進行統計和分析，并進行科室自查，分析原因，尋求新型的改善方法，進行小組討論，根據討論結果進行整改，并投入日常護理中[13-14]。FOCUS PDCA管理模式作為一個持續的過程，通過在護理常規中納入護理經驗，對于未解決和新發生的問題應納入下一個循環中進行解決，從而達到降低醫源性皮膚損傷發生風險的目的[15-16]。

綜上所述，運用FOCUS PDCA管理模式降低新生兒醫源性皮損的發生率效果顯著，還能提高家屬滿意度，值得進一步推廣與研究。