LBL與CBL聯合PBL教學法在陰道出血診療實習帶教中的應用研究*

賀顯利，劉東涌

(重慶市銅梁區人民醫院婦產科，重慶 402560)

陰道出血指除正常月經以外的生殖系統出血，是婦科疾病中常見的癥狀之一，雖然按出血部位可初步推斷其損傷部位，但涉及的病因眾多且復雜，包括生殖道腫瘤[1]、創傷、生殖道炎癥[2]、非生殖道惡性腫瘤疾病[3]、甲狀腺功能異常[4-7]、凝血功能異常、腎衰竭等。對陰道出血病因的準確判斷和掌握是制定準確、及時治療方案的關鍵。在既往傳統陰道出血診治實習帶教中，采用小講座、病例查房方式，學生在有限的時間內極難系統掌握和準確判斷陰道出血病因。為提高臨床實習帶教水平和質量，本院婦產科在臨床實習醫學生的帶教中引入了基于傳統授課模式(LBL)+基于案例的學習(CBL)教學法+基于問題的學習(PBL)教學法的聯合模式，并取得了一定的實習帶教效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2017年1月至2020年5月在本院婦產科臨床實習的本科醫學生161名，按不同教學方式分為觀察組(82例)和對照組(79例)，兩組學生實習時間均為5個月。

1.2方法

1.2.1教學方法

1.2.1.1對照組 采用傳統教學模式帶教。理論教學按教學大綱對課程內容進行講授，每周3次臨床理論講授，時間為60 min；實踐教學由帶教教師采用小講座方式進行現場病例講解，同時，學生參與每天患者病例查房隨訪和討論，最后在帶教教師的指導下床旁完成相關體格檢查和實踐技能操作。

1.2.1.2觀察組 采用LBL+CBL+PBL聯合模式帶教，具有方法：(1)提前2 d給學生布置任務，一個典型病例、一個常見癥狀及關于該癥狀的3～4個問題；讓學生查找資料做好準備。(2)由帶教教師先進行授課講解臨床思維，引導學生建立臨床思維；針對提前準備好的典型病例(如陰道出血病例)，由學生分2～3組進行討論，由帶教教師針對每組學生的討論結果進行修正、總結。(3)針對提前準備好的常見癥狀(如陰道出血)及相關的3～4個問題由學生圍繞問題展開討論，最后由帶教教師進行總結。

1.2.2觀察指標及評價

1.2.2.1教學效果評價 統計比較兩組學生臨床實習1個月后臨床病例診斷理論考試成績、實踐操作成績。理論考試共50道選擇題，滿分為100分，考試內容涵蓋陰道出血相關知識點。實踐操作為教師提供病例，要求學生詢問病史、查體、給出進一步檢查，并進行診斷和鑒別診斷，最后提出合理的治療方案，最后教師評價每個項目答案是否正確、完整、合理并結合學生與患者的交流、溝通能力等給出成績。

1.2.2.2教學滿意度 以不記名方式進行問卷調查，分為滿意、一般滿意和不滿意。滿意度為滿意率和一般滿意率相加之和。

2 結 果

2.1兩組學生考核成績比較 觀察組學生臨床病例診斷理論考試成績、實踐操作成績均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組學生臨床病例診斷理論考試成績、實踐操作成績高分段(≥95分)比例明顯高于對照組。見表2。

表1 兩組學生考核成績比較(分)

表2 兩組學生考核分數段比較[n(%)]

2.2兩組學生對帶教方法滿意度比較 觀察組學生對帶教方法滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學生對帶教方法滿意度比較[n(%)]

2.3相關性分析 學生考核成績與對帶教方法滿意度呈正相關(P<0.05)，操作成績與對操作帶教方法滿意度相關性更高(P<0.05)。見表4。

表4 相關性分析(n)

續表4 相關性分析(n)

3 討 論

隨著社會發展和人民生活水平的提高，醫療資源的相對不足顯得尤為突出，培養更多理論基礎知識扎實、臨床實踐技能較強的高素質臨床醫學專科人才是解決這一矛盾的關鍵辦法，也是現代醫學教育的重要目標。實習帶教是培養醫療合格人才的重要途徑和辦法，傳統帶教工作通常以“小講座”“教學查房”的方式進行講解，短時間內難以讓受教學生掌握臨床診療技術，達到應用水平。分析其原因，主要與帶教方法、方式有關，傳統帶教模式均以教師從病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療及預防逐一講解，采用的是“填鴨式”單向知識灌輸，對于學生掌握知識的數量、程度缺乏準確了解，特別是學生對于知識的應用能力評估欠缺，導致帶教效果和后續改進缺乏依據。為了改進傳統帶教方式，學者陸續提出了以團隊為基礎的學習(TBL)教學方式，即一種有利于促進學習者進行團隊協作、注重培養學習者的創造能力與實踐操作能力的新教學模式，這種方式雖然能夠提高教學內容和重點準備，提高整體培養水平，但缺乏培優機制。20世紀60年代一位美國教授Barrows創立了PBL自主學習模式，最早用于醫學教育[8]，這是讓學習者通過相互合作解決存在的問題，并且在學習過程中，強調對問題本身的思考，進而獲得解決問題的能力，培養學習者自主學習的能力、激發學習者終身學習的動力[9]。這種方式，雖然以真實病例為中心，以問題為導向，依照“提出問題-病例見習-回答問題-實踐操作-總結與分析”的流程進行，結合了實際應用，但對于短時間全面掌握知識提出了挑戰。20世紀20年代的哈佛大學商學院創建了CBL教學法[10]，是以臨床案例入手，理論結合實踐的一種具有啟迪性的教學模式[11]，該教學模式在我國醫學教學中也快速流行起來。CBL教學法核心內容是“以臨床病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體”，最突出的優點是打破了學科界限，圍繞病例安排教學內容，更改了既往“填鴨式”被動單向的教學模式[12]。通過對真實病例的討論，充分刺激學生對學習的主觀能動性，使理論基礎知識融入臨床實際應用，有利于學生學習采集、分析和總結病情的能力，提高學生對疾病的診斷及鑒別診斷能力，培養學生嚴謹科學全面的臨床思維能力，但也仍存在難以在短時間內獲取更多學習內容等問題。比較各種學習方法的優劣性，本研究擬采用LBL+CBL+PBL聯合模式，結合LBL方式推廣知識的廣泛性和“CBL+PBL”對重點問題的剖析能力，以本院實習醫生為研究對象，以“婦科疾病中常見的癥狀陰道出血帶教”為研究主題，比較2種教學模式(傳統教學和LBL+CBL+PBL聯合模式)對實習醫生進行培訓能力評估。

本研究發現，LBL+CBL+PBL聯合教學模式明顯能提高實習醫生的臨床實習理論考試成績及臨床技能操作考試成績，且教學滿意度高。因此，LBL+CBL+PBL聯合教學模式的應用，不但能提高實習醫生對陰道出血的診斷能力，同時通過“帶入式”學習，讓實習醫生對于陰道出血患者的不同分類、病情進展、診斷及時性、治療方案的準確性等有了系統全面的了解，提高了實習醫生學習的主觀能動性和對疾病的認知度，為實習醫生步入臨床工作進行了有效、深刻的臨床思維能力訓練。

本研究的LBL+CBL+PBL聯合教學模式雖然能明顯提高實習醫生培訓能力及教學效果，但仍存在問題需要改進，如LBL+CBL+PBL聯合教學模式的培訓成員數量的設置、培訓周期的長短、培訓前實習醫生的理論知識水平的摸底。通過改進，最終能讓LBL+CBL+PBL聯合教學模式從“廣譜教學”轉變為“普適和個性化培養醫生”。