醫護協同教學模式在體外膜肺氧合培訓中的應用*

陳俊杰，楊 碩，劉 芳，高麗娟，魯 玫

(南方醫科大學珠江醫院重癥醫學科，廣東廣州 510282)

體外膜肺氧合(ECMO)近年來已在臨床上廣泛應用于呼吸、循環衰竭患者的輔助治療，為危重癥患者的搶救提供了新的手段，其效果也得到普遍認可[1]。由于該項技術的快速發展，大面積的普及應用對臨床醫護人員的技術培訓提出了更高的要求。現實中，我國ECMO發展仍處于高速發展期，存在地域不均衡、部分單位例數較少、缺乏經驗、在基礎條件不具備的情況下急于開展等問題[2]。作為國家級體外生命支持培訓基地，建立規范、行之有效的培訓制度，改進教學方法，進而促進專項技術的成熟開展顯得尤為重要。危重患者的救治，尤其需行ECMO輔助的患者病情復雜危急，病情的變化往往瞬息之間，這就要求重癥專業的醫生護士均有快速識別及處理能力，規范的ECMO中心必須建立專業的團隊[3]。醫護協同模式在危重患者的日常管理中已被證實其有效性，以患者為中心，醫護協作，能更好地互補專業上的不足，取得更好的臨床效果[4]。將醫護協同模式應用于臨床教學中也取得較好的效果，尤其在急危重癥的教學培訓中，需要的不僅僅是技能的提高，還需理論知識的充實。本院ECMO中心自2018年成立以來，培訓醫護人員已超100人次，不斷改進教學方法，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年6月至2020年5月重癥醫學科ECMO培訓學員為研究對象，回顧性收集教研室資料。其中2018年6月至2019年5月學員為對照組，2019年6月至2020年5月學員為研究組，各30名。研究組采用醫護協同教學法，對照組采用傳統教學方法。比較兩組培訓學員在專業理論、臨床技能考核結果，意外事件處理能力及對臨床教學評價。研究組培訓學員中男15名，女15名；年齡26～43歲，平均(28.12±3.23)歲。對照組培訓學員中男13名，女17名；年齡27～45歲，平均(29.15±3.42)歲。兩組臨床帶教均為具有ECMO培訓資質的高年資醫生及護理骨干，臨床經驗和教學能力同水平。2組學員在年齡、性別、學歷方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，存在研究可比性，見表1。

表1 2組培訓學員一般情況比較

1.2方法

1.2.1教學方法 對照組采用傳統教學方法，理論課常規集中統一教學，以小班課幻燈片講解為主。技能操作以模擬上機操作為主。病情變化處理培訓以床旁實際病例講解為主，輔以典型病例視頻教學及課后模擬訓練。模擬訓練需先提出臨床問題，以典型案例為基礎，分析ECMO上機指征，排除操作禁忌證，執行ECMO上機前準備、模擬上機操作、ECMO轉流過程中的管理、意外事件的演練、撤機前的評估及準備、撤機操作等。每次查房教學后，學員對教學情況采用表格式調查進行評價。研究組采用醫護協同教學法。以醫生教員及護理教員搭配組成教學小組，統一小組理論教學授課。根據教材大綱課前制定ECMO物品準備、ECMO裝機及管路預沖、動靜脈置管操作規范、上機轉流及下機操作、運行管理、意外事件應急預案等理論及實操課程。教學小組在實操課中醫護配合進行正常程序教學及意外事件模擬，學員根據課程所學來執行正常程序及處理意外事件。每次查房教學后，學員對指導教師進行表格式評價，反饋教學情況，提出改進建議。其中課程設計：(1)物品的準備。ECMO套包、各型號插管、遠端灌注管、離心泵、氧合器、水箱、空氧混合器、切開器械包、局部麻醉藥物、沖管液，制定表格式菜單供學員進行演練。(2)ECMO裝機及管路預沖。護理教員進行管路拆解、連接、裝機、沖管、排氣等操作并講解，醫生教員進行各個步驟的理論知識補充，后續學員進行練習并得到教員指正。(3)動靜脈置管操作。醫生教員進行模擬操作，包括解剖定位、無菌術、管路型號選擇、插管深度、超聲輔助操作等各項實操技能，護理教員在旁輔助各項操作有條不紊地進行。(4)上、下機流程。醫生教員重點講解上機適應證及撤機指征，撤機前的物品準備、凝血指標控制、管路處理、操作后傷口處理等，護理教員臺下配合撤機操作。(5)運行管理。每天意識狀態評估及鎮痛鎮靜藥物使用、機械通氣調節、血氣分析處理、抗凝的監測、抗感染方案的調整、血制品及常規液體的使用等待。(6)意外事件的應急預案。插管部位出血、肢體遠端缺血、管路抖動、離心泵及電源故障、氧合器失功、轉運流程等。

1.2.2結果評估 教學結束后,對兩組學員的成績加以統計,對比其專業理論的掌握情況，重點考察物品準備、上下機操作、意外事件處理能力。理論考核以選擇題、病例分析題及個案匯報為主；技能考核以DOPS(操作技能直接觀察評價)考評方式進行，考核穿插于整個培訓期間。課后以調查表形式對學員進行教學滿意度調查，內容包括帶教方法吸引力、課堂氛圍調節能力、引導思維發散、課后延伸學習等4項組成，總分100分。

2 結 果

研究組學員專業理論、操作技能，意外事件處理能力考核成績及教學滿意度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學員考核成績及教學滿意度比較分)

3 討 論

ECMO技術的廣泛開展給急危重癥患者的救治帶來了新的希望，但ECMO并非一項單一的救治技術，需要綜合性的團隊合作及多種治療技術結合才能形成規范的救治能力[5]。團隊的建立與救治流程的規范對團隊的培訓需求尤為重要，給臨床教學帶來新的挑戰[6]。ECMO上機、下機和運行期間的管理對醫護人員均有很高的要求，不僅需要技術熟練，還需要能在短時間內對異常情況做出正確判斷，進而快速處理[7]。建立起專業的ECMO團隊并非一蹴而就，需要經過規范的專業培訓[8]。目前，我國ECMO培訓尚缺乏統一的教材及培訓模式，各個中心對新生力量的培訓都在摸索中前進。不僅如此，規范的ECMO中心還需對老成員進行定期的培訓，以保證技術水平的持續改進，促進救治水平的進步。一個成熟的ECMO中心會將培訓工作變成一個長期行為，以適應未來發展。面對越來越大的培訓需求，改進臨床教學方法越來越具有緊迫性[9]。對于培訓基地而言，改進教學方法、縮短成才時間、提高培訓質量是一項極具挑戰性的任務。

醫護協同模式的教學培訓，通過醫生及護理教員的相互配合、取長補短，優勢互補使得醫生教員授課時缺乏護理相關知識的缺點得以彌補，又能拓展護理教員講授理論知識廣度及深度，能在最短時間內讓學員掌握理論知識與操作技能[10]。醫生教員優勢在于學歷層次高、專業理論扎實、臨床經驗豐富，護理教員優勢在于護理實踐能力強、對病情觀察細致入微、能在第一時間內發現并處理或上報病情變化，通過兩者結合，教學或工作效率得到顯著提升[11]。醫護協同教學模式中，通過醫護的互動與交流，使醫護均能夠更清楚地了解對方的想法和需求，增進雙方工作中配合的默契程度，從而使醫護關系成為一種并列互補的關系，醫護雙方的專業聯系與合作更密切[12]。在改善醫護關系、提升教學效率的同時，這種新的教學模式在新學員中也得到相當程度的認可[13]。

本中心的教學實踐證明，在ECMO培訓學員中采用醫護協同模式進行教學，學員的理論及技能成績均得到顯著提高，同時對ECMO運行中出現的意外事件處理能力也有很大的進步。在教學改革的過程中，學員對教員的滿意度也得到顯著的提升?？偟膩碚f，在ECMO技術推廣蓬勃發展醫療形勢下，教學改革的要求呼聲不斷，做到更快、更好、更有效的臨床培訓是擺在每一位臨床教師面前的一大課題。通過醫護協同教學模式的開展，使ECMO技術培訓的教學效果明顯得到提升，具有一定的推廣價值。