陰道加德納菌致孕產(chǎn)婦血流感染4例報(bào)道

陳曉玲,邵奕霖,邢凡凡,劉妙靈,韓宇婷，徐小平

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院：1.微生物及感染控制科；2.醫(yī)療事務(wù)部，廣東 深圳 518000)

陰道加德納菌(GV)的首次提出是在1953年，正式命名是在1980年[1-2]。其可存在于兒童和健康男女的肛門(mén)、直腸中，也是妊娠婦女陰道內(nèi)菌群的一部分。GV通常為陰道內(nèi)的致病菌，在臨床上常會(huì)引起細(xì)菌性陰道病(BV)，然而在女性陰道外發(fā)生的陰道GV感染十分少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外僅有80余例病例報(bào)道[3]。本文報(bào)道了4例由GV引起的孕產(chǎn)婦血流感染病例，這在深圳市相關(guān)報(bào)道中也較罕見(jiàn)。

1 臨床資料

1.1病例1 女，32歲，因“妊娠合并甲狀腺功能減退(甲減)，孕1產(chǎn)0，孕41周，胎位頭位(LOA)，單活胎”收入院，2019年12月13日順娩一活嬰，胎盤(pán)胎膜自然娩出完整。產(chǎn)程順利，產(chǎn)時(shí)出血不多，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃。產(chǎn)后安返病房，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后當(dāng)天發(fā)熱，體溫38.8 ℃，急查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)(WBC)18.19×109L-1(↑);中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)87.1%(↑);C反應(yīng)蛋白(CRP)67.14 mg/L(↑)；血培養(yǎng)結(jié)果未出。考慮產(chǎn)褥感染可能，予阿莫西林克拉維酸鉀靜脈抗感染治療，產(chǎn)后24 h出血量343 mL。之后體溫均正常，血涂片電話回報(bào)：革蘭陰性桿菌(+)，會(huì)診后，考慮菌血癥，改口服克拉維酸鉀抗感染治療，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：陰性。繼續(xù)阿莫西林克拉維酸鉀口服抗感染治療，產(chǎn)后復(fù)測(cè)血常規(guī)儀器計(jì)數(shù)：WBC 7.47×109L-1;血紅蛋白(HGB)115 g/L，肝腎功未見(jiàn)明顯異常。住院7 d后出院。

1.2病例2 女，28歲，因“孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠41周，LOA，單活胎 ”收入院。予米索前列醇促宮頸成熟，產(chǎn)程中于2020年7月3日因“相對(duì)頭盆不稱” 行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查雙側(cè)附件未見(jiàn)異常，以ROT位娩一活嬰，根據(jù)新生兒呼吸、心率、膚色、肌張力和刺激反應(yīng)這五項(xiàng)進(jìn)行Apgar評(píng)分，滿分10分，出生后1min 9分、5 min 10分、10 min 10分，胎盤(pán)胎膜娩出完整。術(shù)程順利，術(shù)中出血300 mL，術(shù)后抗炎、促宮縮治療。術(shù)中發(fā)熱，體溫升高，最高體溫38.2 ℃，WBC 15.07×109L-1(↑)。產(chǎn)后24 h出血量398 mL，產(chǎn)后復(fù)測(cè)血常規(guī)儀器計(jì)數(shù)：WBC 6.22×109L-1。NEUT%為70.4%，血培養(yǎng)提示陰道GV，請(qǐng)微生物科會(huì)診，考慮產(chǎn)前一過(guò)性陰道GV血癥，術(shù)后體溫正常，血感染指標(biāo)基本正常，切口愈合佳，再次行血培養(yǎng)檢查，未培養(yǎng)出微生物，心臟彩色多普勒超聲未見(jiàn)異常，暫不針對(duì)其加用靜脈用抗微生物藥物，可酌情考慮予口服甲硝唑500 mg，每天2次，服用7 d，注意與哺乳相間隔。

1.3病例3 女，38歲，因“孕2產(chǎn)0，孕39+6周，LOA，單活胎，先兆臨產(chǎn)；高齡初產(chǎn)”收入院。患者入院后自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程中最高體溫39.1 ℃。診斷急性絨毛膜羊膜炎，于2020年8月21日順娩一女活嬰，出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為9、10、10分，胎兒娩出后，陰道流血多，徒手剝離胎盤(pán)，胎盤(pán)完整，胎膜1/6殘留。產(chǎn)程順利，產(chǎn)時(shí)出血300 mL，產(chǎn)后安返病房，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后24 h出血量415 mL。因其產(chǎn)時(shí)高熱，胎心率大于160次/分，發(fā)熱時(shí)急查CRP 54.34 mg/L(↑)；血常規(guī)：WBC 15.93×109L-1(↑)，NEUT%為88.1%(↑)。故補(bǔ)充診斷為“急性絨毛膜羊膜炎”，產(chǎn)后予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療1次，產(chǎn)后留取羊水培養(yǎng)及胎盤(pán)送病理檢查，羊水培養(yǎng)少量陰道GV，少量痤瘡丙酸桿菌。產(chǎn)后注意體溫變化，慎用對(duì)乙酰氨基酚片止痛治療。另產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)偶達(dá)血壓臨界高值，產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化。復(fù)測(cè)血常規(guī)：WBC 10.97×109L-1(↑)，HGB 107 g/L，予口服補(bǔ)鐵治療。產(chǎn)后體溫正常。2020年8月24日復(fù)查B超：宮腔線居中，宮腔底部可見(jiàn)大小約30 mm×17 mm的異常回聲，未見(jiàn)血流信號(hào)，考慮積血可能。患者2020年8月24日已出院，產(chǎn)后無(wú)發(fā)熱等不適，一般情況可。暫無(wú)須處理。電話告知患者結(jié)果，囑如有發(fā)熱、腹痛等不適即復(fù)診，不適隨診。

1.4病例4 女，26歲，因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠合并甲減；孕2產(chǎn)0，孕39+1周，LOA，單活胎，先兆臨產(chǎn)”收入院，2020年9月12日因 “急性絨毛膜羊膜炎”行產(chǎn)鉗助娩一男活嬰，出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為8、9、10分，臍動(dòng)脈PH 7.212,臍靜脈pH 7.244，新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU) 觀察。胎盤(pán)、胎膜娩出完整，產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血不多，產(chǎn)程中體溫增高達(dá)39.1 ℃，WBC 21.63×109L-1(↑)，取胎盤(pán)拭子培養(yǎng)，培養(yǎng)出大量陰道GV，補(bǔ)充診斷為“急性絨毛膜羊膜炎”。產(chǎn)后安返病房，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。2020年9月14日血培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌(+)，遂請(qǐng)微生物科會(huì)診，建議阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療，總療程7～10 d。產(chǎn)后24 h出血量344 mL，產(chǎn)后監(jiān)測(cè)體溫正常，復(fù)查感染指標(biāo)下降，復(fù)查肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)37.2 U/L(↑);谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)33.3 U/L(↑)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.93×109L-1(↑);HGB 111 g/L。4例患者的基本資料見(jiàn)表1。

表1 4例患者的基本資料

1.5細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 發(fā)熱初期經(jīng)Bact/Alert 3D血培養(yǎng)儀(法國(guó)梅里埃公司)培養(yǎng)，平均報(bào)陽(yáng)時(shí)間2.5 d。陽(yáng)性培養(yǎng)瓶血涂片見(jiàn)革蘭陰性小桿菌，轉(zhuǎn)種2塊哥倫比亞羊血瓊脂平板：1塊麥康凱平板，1塊巧克力平板，將血瓊脂平板分別放至35.0 ℃需氧和厭氧環(huán)境培養(yǎng)。24 h后，在厭氧環(huán)境中的血瓊脂平板上可見(jiàn)灰白色、細(xì)小菌落；在48 h形成灰白色、直徑約0.2 mm的濕潤(rùn)無(wú)溶血菌落；在72 h形成直徑0.3～0.4 mm的菌落。而處于需氧環(huán)境的血瓊脂平板，在72 h后才形成針尖大小的菌落。挑取厭氧培養(yǎng)48 h菌落，經(jīng)德國(guó)Bruker BioTyper MALDI-TOF MS 儀鑒定，4例患者血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定結(jié)果均為GV。

2 討 論

從1955年陰道分泌物中分離出GV來(lái)，其所致疾病已經(jīng)被深入研究。有文獻(xiàn)報(bào)道，GV與多種感染性疾病存在相關(guān)性，是BV的主要病原菌，其經(jīng)性接觸傳播，可引起男女泌尿生殖道感染和不良妊娠結(jié)局[4]，還可引起軟組織感染和新生兒敗血癥;在對(duì)前列腺炎患者前列腺液、女性尿路感染患者中段尿培養(yǎng)中、男性不育癥門(mén)診就診者的精液中也培養(yǎng)檢出GV[5-6]；還有文獻(xiàn)報(bào)道，在前庭大腺炎、陰道膿腫、腹水，甚至咽喉等部位也分離出GV[7]。但是，GV引起孕產(chǎn)婦血流感染的報(bào)道國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，CHEN等[8]和丁雙雙等[9]各報(bào)道了1例剖宮產(chǎn)術(shù)后GV菌血癥，范寧等[10]報(bào)道了3例GV致孕產(chǎn)婦血流感染。

本文中的4例孕產(chǎn)期患者血培養(yǎng)均檢出GV，但病例2考慮為一過(guò)性GV感染，4例患者在感染時(shí)均有不同程度的體溫升高，且感染指標(biāo)WBC也有不同程度的升高，與妊娠初期和發(fā)熱前期相比均有差別，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道WBC可作為輔助診斷的依據(jù)[11-12]。

病例1、3、4均是陰道分娩，但在生產(chǎn)過(guò)程中均有陰道撕裂，病例2為剖宮產(chǎn)，而且病例2、3、4均有過(guò)流產(chǎn)的經(jīng)歷，這可能也給宮頸生殖道帶來(lái)了不同程度的損傷。根據(jù)徐鳴皋等[13]對(duì)育齡婦女陰道病原菌的研究結(jié)果顯示，GV檢出率最高。而根據(jù)魏炳華等[14]對(duì)妊娠期婦女陰道分泌物進(jìn)行GV篩查結(jié)果顯示，無(wú)臨床癥狀的GV檢出率為8.2%，有BV典型癥狀的GV檢出率為96.7%，說(shuō)明GV是育齡婦女尤其是妊娠婦女陰道常見(jiàn)病原菌。而且病例3在產(chǎn)后還留取了羊水培養(yǎng)，在羊水中也培養(yǎng)出GV。病例4取胎盤(pán)拭子培養(yǎng)，培養(yǎng)出大量GV。由此分析，細(xì)菌可能通過(guò)陰道撕裂口或者剖宮口破裂血管侵入血流引起感染。

病例1和病例4均有甲減，甲減可能跟GV血流感染有一定關(guān)系。因?yàn)榧谞钕偌に厥蔷S持機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育必不可少的激素，其能促進(jìn)調(diào)節(jié)物質(zhì)能量代謝、蛋白質(zhì)的合成、腦和骨組織等的發(fā)育，在妊娠婦女中甲狀腺激素的作用更為突出[15-16]。妊娠期甲減對(duì)母體的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等也有諸多不良影響，引起妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局[17]。有國(guó)外學(xué)者研究建立了小鼠感染陰道GV的模型，發(fā)現(xiàn)小鼠子宮頸和陰道可溶性上皮型鈣黏蛋白和甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1 表達(dá)都增加，可溶性上皮型鈣黏蛋白是子宮頸上皮重構(gòu)的生物標(biāo)志物，而甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1 在子宮頸上皮重構(gòu)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。因此，學(xué)者推測(cè)GV在妊娠早期感染時(shí)會(huì)促進(jìn)宮頸軟化，促使宮頸上皮重構(gòu)，進(jìn)而誘發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)[18-19]。但是由于甲減是妊娠期并發(fā)癥之一，甲減發(fā)病率為0.5%左右，亞臨床甲減發(fā)病率為2%～5%，所以甲減與是否合并菌血癥可能無(wú)直接關(guān)系[20]。

在治療方面，病例1、4使用了阿莫西林克拉維酸鉀先靜脈滴注，后口服抗感染治療，病例2使用甲硝唑片口服預(yù)防性治療，病例3產(chǎn)后使用了阿莫西林克拉維酸鉀治療。治療后，病例1、3、4體溫均恢復(fù)正常，一般情況好，無(wú)發(fā)熱，無(wú)乳汁淤積，子宮收縮好，惡露不多，無(wú)異常，感染指標(biāo)均有不同程度的下降。WBC在發(fā)熱前期和抗感染治療后無(wú)差別，在抗感染治療后和妊娠初期也無(wú)差別。這兩種藥物針對(duì)GV的血流感染能取得良好治療效果，這與《熱病：桑德福抗微生物治療指南》(第46版)建議對(duì)于GV引起的細(xì)菌性陰道病治療首選為甲硝唑或替硝唑，以及文獻(xiàn)建議使用甲硝唑或替硝唑聯(lián)合克林霉素或青霉素類治療GV引起的血流感染[21]相一致。

GV生長(zhǎng)緩慢、營(yíng)養(yǎng)要求較高，這讓臨床分離率較低，容易造成漏檢。本研究提示，GV可引起孕產(chǎn)婦菌血癥等陰道外感染，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)重視對(duì)GV的培養(yǎng)和鑒定。特別是有陰道侵入性操作時(shí)，應(yīng)考慮GV血流感染的可能，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染性指標(biāo)WBC等升高時(shí)，應(yīng)及早采集血培養(yǎng)明確病原菌，以針對(duì)性使用抗菌藥物進(jìn)行有效治療。GV形態(tài)多樣、革蘭染色陰陽(yáng)不定，在培養(yǎng)鑒定方面有一定困難，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)想辦法提高GV的培養(yǎng)鑒定能力，有條件的實(shí)驗(yàn)室可以引進(jìn)質(zhì)譜儀，采用基因測(cè)序等先進(jìn)方法進(jìn)行輔助鑒定。