腦卒中患者吞咽障礙的飲食護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)效果

王娟 劉菲

（1.鎮(zhèn)江市高等專科學(xué)校衛(wèi)生護(hù)理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

（2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

在腦血管疾病中，腦卒中的發(fā)生率相對(duì)較高，具有發(fā)病急與病情變化快等特征[1]。多數(shù)腦卒中患者在治療后可存在后遺癥，包括吞咽障礙與偏癱等，且以吞咽障礙較為常見[2]。基于吞咽障礙癥狀影響，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)食困難與水電解失衡及營養(yǎng)不良等情況，極大威脅其健康。為此，認(rèn)為有效的健康指導(dǎo)及飲食護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)質(zhì)量具有重要影響。研究中對(duì)70例腦卒中患者行對(duì)比調(diào)查，旨在進(jìn)一步證實(shí)飲食護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)隨機(jī)抽樣原則對(duì)2018年3月至2020年3月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治的腦卒中患者70例分組，常規(guī)護(hù)理者為對(duì)照組，飲食護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)者為觀察組。對(duì)照組35例男女20/15；年齡56 ～79（67.26±3.56）歲。 觀 察 組35例 男 女19/16；年 齡55 ～78（67.61±3.22）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腦卒中且存在吞咽障礙后遺癥；獲取患者及倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；無法配合調(diào)查者。組間無基線資料差異性，可行對(duì)比調(diào)查。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥與病情觀察等內(nèi)容。

觀察組在常規(guī)護(hù)理中聯(lián)合加強(qiáng)飲食護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下：（1）吞咽功能鍛煉：結(jié)合患者吞咽功能情況開展訓(xùn)練，方式包括咽冷刺激、觸覺訓(xùn)練與吸吮訓(xùn)練、電刺激、面部肌肉訓(xùn)練等，改善協(xié)調(diào)能力。（2）攝取食物鍛煉：進(jìn)食前輔助患者取適合體位，避免食物反流或誤吸。坐位患者頸部前屈，半臥位者頭部側(cè)向麻痹側(cè)。發(fā)現(xiàn)食物滯留在口腔內(nèi)，鼓勵(lì)與指導(dǎo)患者用舌頭運(yùn)動(dòng)將食物后送完成吞咽。（3）健康飲食：患者初期可進(jìn)食后以半流食與糊狀食物為主，密度均一且有一定黏性的食物容易吞咽適合選擇。（4）輔助進(jìn)食：飲食期間可適當(dāng)給予溫度適合的白開水，用吸管飲水，喂食期間為患者提供充足的咀嚼與吞咽時(shí)間。（5）間接吞咽訓(xùn)練：輔助患者取坐位或床頭升高45°，指導(dǎo)患者張口，食指與中指及大拇指配合按摩雙側(cè)咬肌，指導(dǎo)患者張嘴與鼓腮及吹氣等行為，所有動(dòng)作均反復(fù)完成10次。完成后休息5 min進(jìn)行伸舌運(yùn)動(dòng)，舌頭盡量外伸，上下左右擺動(dòng)，回收后閉口磨牙。張口后醫(yī)療師用手指低壓患者舌前三分之一處促使舌肌收縮。針對(duì)舌肌無力等患者，用紗布包裹舌尖，輕輕扯出并做不同方向運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)患者吞咽功能情況：采用4級(jí)區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，可順利一次性咽下30 ml溫開水患者判斷為1級(jí)；2次以上未嗆咳咽下判斷為2級(jí)；1次咽下但出現(xiàn)嗆咳情況判斷為3級(jí)，或2次以上咽下有嗆咳判斷為4級(jí)；頻繁咳嗽無法全部咽下為5級(jí)。（2）統(tǒng)計(jì)吞咽障礙干預(yù)效果：吞咽障礙緩解2級(jí)，或趨近于正常為顯效，吞咽障礙改善明顯且吞咽分級(jí)提升1級(jí)為有效；干預(yù)后無變化為無效。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：出院前對(duì)患者所發(fā)生的并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（4）護(hù)理滿意度：對(duì)患者發(fā)放調(diào)查問卷，評(píng)估護(hù)理滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成調(diào)查數(shù)據(jù)處理，用（±s）描述計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以卡方檢驗(yàn)，P＜0.05代表數(shù)據(jù)對(duì)比有差異性。

2 結(jié)果

2.1 患者吞咽功能改善情況

經(jīng)治療及護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者中吞咽功能1級(jí)率明顯高于對(duì)照組，且3級(jí)與3級(jí)率均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 患者吞咽功能改善情況[n（%）]

2.2 患者吞咽障礙干預(yù)效果

經(jīng)不同方案干預(yù)后，觀察組所有患者吞咽功能障礙均得到緩解，對(duì)照組中6例患者吞咽功能未見改善，組間對(duì)比有差異性（P＜0.05），見表2。

表2 患者吞咽障礙干預(yù)效果[n（%）]

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

吞咽功能障礙發(fā)生后腦卒中患者有出現(xiàn)低血糖與消瘦及營養(yǎng)不良并發(fā)癥，觀察組發(fā)生率為5.71%，對(duì)照組發(fā)生率為22.86%，組間對(duì)比有差異性（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中是腦血管疾病中常見癥狀之一，除疾病發(fā)作期對(duì)患者健康的影響之外，治療后患者多存在后遺癥，可影響到患者生活質(zhì)量[3]。腦卒中常見后遺癥包括偏癱，語言障礙以及吞咽障礙等，而其中吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[4]。吞咽障礙的發(fā)生可增加患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，包括發(fā)生營養(yǎng)不良及誤吸等。吞咽障礙所指向的是食管與下頜，以及生存等嚴(yán)重受損，致使食物無法有效送到為內(nèi)部[5]。從吞咽開始到食物到達(dá)賁門所需時(shí)間僅為幾秒鐘，代表正常人類的吞咽反射弧上某個(gè)環(huán)節(jié)受損傷時(shí)，就會(huì)發(fā)生吞咽困難。吞咽障礙發(fā)生后，患者可出現(xiàn)咽下梗阻感與進(jìn)食困難以及飲水咳嗽等臨床表現(xiàn)。吞咽是一種復(fù)雜生理反射行為，吞咽行為涉及到大腦皮質(zhì)與吞咽中樞等多神經(jīng)與肌肉組織參與。若下頜或雙唇等受損，無法將食物從口送到胃內(nèi)獲取充足養(yǎng)分與水分的進(jìn)食困難，均屬于吞咽障礙。例如，食管部位發(fā)生癌變后，局部的腫瘤體積增大，會(huì)對(duì)食管造成壓迫，食管的直徑變小，吞咽食物的時(shí)候就會(huì)產(chǎn)生局部的疼痛感，甚至出現(xiàn)吞咽困難這種情況。吞咽困難這種情況的出現(xiàn)和多方面因素有關(guān)，不排除是食管痙攣引起。食管痙攣明顯時(shí)，吞咽過程中就會(huì)產(chǎn)生難以下咽的感覺。甲狀腺發(fā)生癌變厚，會(huì)有腫塊形成，較具有代表性的癥狀包括聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、吞咽困難等，均與腫瘤壓迫食管有關(guān)。食管本身吞咽困難的原因，主要是食管腔內(nèi)機(jī)械性梗阻或閉塞，如食管癌、食管良性狹窄等。

基于腦血管疾病損傷不同解剖結(jié)構(gòu)，所造成的吞咽障礙可分為不同類型。以認(rèn)知期吞咽障礙為例，認(rèn)知期是患者認(rèn)識(shí)攝取食物的硬度，與溫度及味道等所影響的進(jìn)食速度及食量。在食物進(jìn)入口腔之前接受視覺與嗅覺的刺激，在此階段吞咽障礙表現(xiàn)為缺乏食欲，與患者拒絕進(jìn)食，且對(duì)于食物的溫度與味道，無法正確判斷的。此種吞咽障礙所攜帶的風(fēng)險(xiǎn)包括引發(fā)誤吸，與吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等。腦卒中患者若存在明顯認(rèn)知障礙情況，則伴隨吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。以準(zhǔn)備期吞咽障礙為例，準(zhǔn)備期具體為攝入食物到完成咀嚼之間的階段。在此期間吞咽過程中，有舌頭的感覺與咀嚼肌的咀嚼活動(dòng)，以及口唇閉合等行為完成。若對(duì)這些器官起到支配作用的，三叉神經(jīng)與面神經(jīng)等受到損傷，則可造成患者口前部與舌前部感覺減退，運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，由此可引發(fā)吞咽功能障礙。存在此種吞咽障礙的患者可表現(xiàn)為，食物堆積在口腔前部或一側(cè)面頰，可造成食物堆積表面或咳嗽等。以口腔期吞咽障礙為例，口腔期所指向的是舌頭由舌尖依次上臺(tái)與舌體依次從前向后推送的過程。若腦卒中患者舌下神經(jīng)與大腦皮層受到損傷，舌頭無效運(yùn)動(dòng)，則導(dǎo)致食物無法順利進(jìn)入口腔后部，常見表現(xiàn)為舌頭反復(fù)運(yùn)作，試圖吞咽，吞咽啟動(dòng)延遲或困難。以食管期吞咽障礙為例，食管期為實(shí)物運(yùn)轉(zhuǎn)到食管后，向下輸送到胃部的過程。在此階段吞咽功能不會(huì)受到吞咽中樞的控制，多借助于食管與胃底的平滑肌協(xié)作運(yùn)動(dòng)完成。腦卒中疾病所導(dǎo)致的食管協(xié)調(diào)性收縮障礙，可影響到食物運(yùn)送異常，可表現(xiàn)為食管無蠕動(dòng)，或食管反流及食管痙攣等。腦卒中患者的吞咽障礙多發(fā)生在口腔期，與吞咽期較少發(fā)生在食管期。

有關(guān)研究資料顯示，腦血管疾病吞咽障礙所引發(fā)的吸入性肺炎是造成腦卒中后一個(gè)月內(nèi)死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。腦卒中后，吞咽障礙可增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)影響到患者自身營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，進(jìn)而出現(xiàn)口咽菌群異位，全身抵抗力下降致死率較高。基于腦卒中后吞咽功能障礙的極大風(fēng)險(xiǎn)，為此，在對(duì)患者實(shí)施對(duì)癥治療過程中，還需配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，改善患者預(yù)后降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)本次研究證實(shí)，與常規(guī)護(hù)理對(duì)比加強(qiáng)護(hù)理工作中的飲食干預(yù)，以及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可有效改善患者的吞咽功能障礙。同時(shí)，經(jīng)不同方案干預(yù)后，顯示觀察組患者吞咽功能障礙均得到有效緩解，而常規(guī)護(hù)理組有六例患者吞咽功能未見改善。以上結(jié)果充分證實(shí)了，采取適當(dāng)飲食護(hù)理配合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可進(jìn)一步提升患者的吞咽功能改善效果。現(xiàn)代臨床中對(duì)于腦卒中后吞咽功能障礙并沒有特效治療方法，多采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，與神經(jīng)肌肉電刺激療法等進(jìn)行干預(yù)。而在本次研究中觀察組護(hù)理干預(yù)期間，除對(duì)患者實(shí)施必要的飲食護(hù)理之外，還進(jìn)行咀嚼功能等康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。經(jīng)由攝取食物鍛煉與吞咽功能鍛煉以及間接吞咽訓(xùn)練等，促使患者的神經(jīng)協(xié)調(diào)得到有效改善，由此促使吞咽功能障礙癥狀得以緩解。

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生，可增加患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)影響到其康復(fù)效果。基于吞咽障礙的發(fā)生，可出現(xiàn)進(jìn)食困難，或患者抵觸進(jìn)食，由此可引發(fā)低血糖與體重下降以及營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥。而本次調(diào)查結(jié)果顯示常規(guī)護(hù)理組患者有出現(xiàn)低血糖與營養(yǎng)不良及消瘦并發(fā)癥，而對(duì)比之下，觀察組患者僅有兩例，分別出現(xiàn)營養(yǎng)不良與消瘦情況。此結(jié)果充分證實(shí)了，在腦卒中吞咽功能障礙患者護(hù)理期間，加強(qiáng)飲食干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可有效防控低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。為此認(rèn)為此種綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)于進(jìn)一步改善患者預(yù)后，以及提升患者安全均具有重要影響。

對(duì)于吞咽困難以往臨床多以鼻飼維持患者所需營養(yǎng)，缺少主動(dòng)吞咽訓(xùn)練。近年來隨著吞咽困難相關(guān)問題研究的深入，以及臨床護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于吞咽困難患者更傾向于對(duì)早期康復(fù)鍛煉的關(guān)注。早期開展具有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉，其目的為促進(jìn)功能盡快恢復(fù)與重建，預(yù)防咽下肌群萎縮。如本研究中對(duì)患者給予的冷刺激鍛煉方法，可促使咽部肌肉收縮，并減少腺體分泌，可緩解流延癥狀。通過冷刺激可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，進(jìn)而提升相應(yīng)區(qū)域敏感度，達(dá)到調(diào)節(jié)吞咽行為中神經(jīng)肌肉活動(dòng)性的效果。以局部冷刺激方法為例，常規(guī)取半臥位，頭部偏向護(hù)理人員，在骶尾部與腘窩墊軟墊，形成舒適體位，也可結(jié)合患者自主感受調(diào)整體位。指導(dǎo)患者張口暴露出會(huì)咽部，觀察口腔黏膜是否存在破潰與紅腫等現(xiàn)象，若無此種表現(xiàn)，用棒冰在口腔局部進(jìn)行冷刺激，如軟腭、鄂弓、咽后壁等。冷刺激操作過程左右對(duì)應(yīng)部位交替進(jìn)行，方向?yàn)榉派錉睿瑒?dòng)作輕柔敏捷，避免造成口腔內(nèi)組織損傷。在電刺激康復(fù)干預(yù)中可選擇不同方式進(jìn)行，包括咽部電刺激、經(jīng)皮電刺激等。在咽部電刺激中，可應(yīng)用吞咽語言治療儀完成。主要刺激部位為下頜、喉部、患側(cè)耳屏前三叉神經(jīng)附近等。在對(duì)吞咽障礙患者給予進(jìn)食訓(xùn)練中，需要注意的問題是，結(jié)合患者病情選擇進(jìn)食過程體位、食物形態(tài)、入口量。進(jìn)食體位對(duì)于氣道保護(hù)具有重要影響，針對(duì)僅舌功能障礙患者，可輔助其頭部輕微后仰促進(jìn)食物傳送。若患者一側(cè)舌、咽障礙，可頭部偏向健側(cè)，便于食物處在健側(cè)口腔。針對(duì)可取坐位患者，頭部輕微前傾，可預(yù)防嗆咳等問題。針對(duì)需臥床休養(yǎng)患者，可選擇仰臥位，軀干上抬頭前屈30°，偏癱側(cè)肩部墊軟墊，輔助患者處在健側(cè)。而食物形態(tài)的選擇，應(yīng)結(jié)合患者吞咽困難程度進(jìn)行。食物入口量同樣需要參考患者吞咽困難程度與功能障礙部位進(jìn)行，初期可3 ～4 mL，逐漸增加。建議患者少食多餐，每日可進(jìn)食5餐。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙護(hù)理工作中，加強(qiáng)飲食護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)改善患者吞咽功能具有顯著效果，同時(shí)可預(yù)防營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。