孫建明教授從中焦辨治男性不育癥經驗＊

莫然 孫建明

（1.上海中醫藥大學，上海 201203）

（2.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院泌尿及生殖醫學部，上海 200137）

男性不育癥指的是育齡夫妻在有規律性生活且未采取避孕措施的情況下，女方檢查正常，由于男方因素導致女方在一年內未能自然受孕的一種疾病。世界范圍內，大約有15%的育齡夫妻受到不孕不育的影響[1]。50%的不育癥夫婦在進行生殖相關的檢查時發現男方存在精液參數異常的情況[2]。研究發現[3]，我國育齡男性精子濃度隨著時間增加呈下降趨勢，精子活動率隨著年齡的增長呈下降趨勢；我國不育癥患病率和發病率呈現上升趨勢，不育癥已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的常見疾病[4]。男性不育癥在中醫學中歸屬于“精冷”、“無子”等范疇。男性無子，責之于腎虛，古今醫家大都認同這一觀點。孫建明教授在臨床治療中從中焦出發，或健脾益氣寧神、或疏肝清熱安神，以達到健脾疏肝、通調中焦氣機的目的。通過補益脾腎、恢復中焦的氣機升降樞紐作用來達到健運后天、補養先天以生精，行氣活血祛瘀以行精的目的。孫建明教授從中焦論治男性不育癥臨床取得較好療效，現將相關經驗思路總結如下：

1 從中焦論治男性不育癥的理論基礎

1.1 中焦平則氣血充、氣機調

《靈樞·營衛生會》云：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身。”說明人體的精微物質從中焦而來。中焦脾胃為后天生化之源，脾胃健則化生無窮；脾胃居中亦是氣機升降之樞紐，胃能受納腐熟水谷、以通降為順。脾主升清，將精微物質上輸且借助心肺使其能夠供養周身。正如《脾胃論》中所說：“脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者，十二經之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危。”肝主疏泄，調暢氣機。肝氣條達則氣機通順，氣行則血行。若憂慮過度或肝氣郁結皆能使氣機瘀滯而血行不暢，或郁而化火，灼傷陰液。良好的精子活力與妊娠率相關，隨著學界對于精子認識的不斷加深，精子DNA碎片指數（sperm DNA fragmentation index,DFI）成為除了精子密度、精子活力、正常精子形態等傳統指標之外的、新的男性精液檢測指標。DFI能反應精子核內遺傳物質的缺陷及完整程度，相對于精液質量常規分析，DFI能更好地預測男性生育能力[5]。孫建明教授認為精子及其活力主要由中焦而來，脾胃運化、氣機升降功能正常以及肝主疏泄功能正常則精子來源和活力充足。若其功能受損則會導致化源不足而成少精子癥、氣機瘀滯而成弱精子癥或造成DFI數值增高，從而影響受孕。

1.2 中焦失調是男性不育癥的病機關鍵

男性不育癥病程較長，治療周期長，治療花費較大，現代人生活壓力增大，而且近年來女性地位提高、傳統認知中男性理應強壯等觀念，種種因素疊加，更容易使得患者憂思難解，從而影響到脾胃運化功能以及通調氣機的功能。《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行。”“愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉。”脾胃氣機健運，中焦樞紐運轉有序，氣血化生才能充足，機體運轉才能正常[6]，精子數量及其活力才能化生有源。“邪之所湊，其氣必虛”，孫教授臨床過程中發現，不育癥患者除了精子數量以及活力低之外，多伴有不同程度的濕邪裹纏。因此，在治療男性不育癥時，孫建明教授注重健脾益氣寧神、恢復脾胃氣機運轉[7]。

“思則氣結”，思慮過度則脾胃氣機郁結，升降不及，運化失常，納運不健，脾氣損傷[8]。脾氣受損，日久則因思致郁[9]。郁則傷肝，肝性喜條達惡抑郁，情志活動與肝的疏泄功能密切相關，肝失疏泄則沖任失調，影響機體的生殖機能[10]。《類證治裁》云：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終而成勞。”郁結日久則容易化熱化火、耗傷陰液。化火傷陰以怒為最，憂思悲次之[11]。加之現代人多熬夜、飲食作息不規律、嗜食辛辣以及飲酒無度，不良的生活習慣容易助生濕熱、損耗肝陰。乙癸同源，精血互化，肝陰不足可引起腎陰不足，肝血虧虛常引起腎精虧虛[12]。因此，孫教授在臨床過程中根據患者癥狀，治以疏肝清熱、補腎安神。

2 從中焦論治男性不育癥

孫建明教授在臨證時根據男性不育癥患者臨床癥狀，處以不同治法及方劑，主要有以下幾種方法。

2.1 健脾益氣、化濕安神法

患病日久，憂思不解，濕邪糾纏的患者，治以健脾益氣、化濕安神。此類患者多表現為：精子數量偏少及活力低下，胸脘痞悶，憂思難解，食欲不振，四肢乏力，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈細。予自擬方二白健脾方：白術15 g、白茯苓15 g、太子參15 g、木香10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、菟絲子10 g、川芎6 g、甘草5 g。方中君以白術、白茯苓，白術味苦、甘，溫，入脾胃經，健脾益氣、燥濕利水，現代藥理學證實其提取物具有抗抑郁作用[13]；白茯苓利水滲濕、健脾寧心，學者通過動物實驗發現其對小鼠具有鎮靜作用，且效果隨著劑量增加而增強[14]。臣以太子參、木香，太子參歸脾肺經，益氣健脾、生津潤肺。現代研究認為，太子參提取物具有一定的抗疲勞作用[15]；木香溫中健脾、行氣祛濕。現代研究發現，木香能夠加速胃腸道肌電活動和腸道蠕動，其作用與奧美拉唑相類似[16]。佐以桔梗、陳皮、菟絲子、川芎，菟絲子“溫脾助胃，補而不峻，溫而不燥”，現代研究發現，菟絲子含有豐富的微量元素[17]，而男子精液的生理活性與微量元素密不可分。除此之外，菟絲子還可以通過抗氧化、調節性激素及激素受體水平等作用對男性生育起到一定程度的幫助[17]；陳皮寬胸理氣；川芎活血行氣；桔梗載藥上行，宣利肺氣。氧化反應會使精子質量受損，而現代研究表明，桔梗提取物可以通過抑制細胞活力的降低來達到降低細胞凋亡率、提高超氧化物歧化酶的活性的抗氧化目的[18]。四藥既佐助君臣以健脾理氣，又有先安未受邪之地之意，即避免肺氣不利而成儲痰之器。甘草調和諸藥。

2.2 疏肝清熱、補腎安神法

對于不育日久，飲食作息不規律，情志抑郁而致肝郁化火、損耗陰液，由肝陰不足進而引起腎精虧虛，最終成為肝腎兩虛的患者，治以疏肝清熱、補腎安神。此類患者多表現為：少精子癥，食欲不振、脅下脹痛、胸悶不舒、善嘆息、腰膝酸軟，舌暗紅苔薄，脈弦或脈澀。予疏肝養陰方：柴胡10 g、白芍12 g、車前子10 g、枸杞子10 g、黃精10 g、墨旱蓮10 g、首烏藤10 g、合歡皮10 g、香附6 g。君藥為柴胡、白芍，柴胡辛苦、微寒，入肝膽經，疏肝解郁；白芍斂陰養血柔肝，兩藥合用補養肝血，條達肝氣。臣藥為車前子、枸杞子，車前子甘寒，入肝腎經，主清熱利濕；枸杞子甘平入肝腎經，長于滋腎精，補肝血，能平補腎精肝血。兩藥合用，一泄一補，清熱而無傷陰之虞。佐以黃精、墨旱蓮、首烏藤、合歡皮改善精子質量，滋補肝腎、養心安神，黃精健脾益氣，養陰補腎；墨旱蓮滋補肝陰腎陰；首烏藤、合歡皮不養陰血、養心安神。香附既助君藥理氣寬中、疏肝解郁，又可避免養陰之品妨礙脾胃，使全方補而不滯。

3 驗案舉隅

黃某，男，30歲，2019年6月11日初診。主訴：婚后2年未育。患者自訴結婚后性生活正常，未采取避孕措施，女方婦科生殖檢查未見異常。輔助檢查：精液常規顯示：精液密度130百萬/mL，精子活率：22%，A+B級19%。正常精子形態2%，DNA碎片率30%。睪丸以及精索B超：雙側睪丸大小正常，無附睪囊腫，精索靜脈未見曲張。刻下癥見：胸脘痞悶，憂思難解，食欲不振，四肢乏力，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈細。西醫診斷：特發性少弱精子癥；中醫診斷：不育癥，脾虛氣滯證。方選二白健脾方加味：白術15 g、白茯苓15 g、太子參15 g、木香10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、菟絲子10 g、藿香6 g、白扁豆10 g、川芎6 g、甘草5 g，14劑，水煎服，一日2次。囑咐：調攝起居，適當運動，保持心情輕松，忌飲酒辛辣。

2019年6月25日二診。患者訴胸脘痞悶、大便溏薄緩解明顯，但仍有食欲不振、納谷不馨，前方加焦山楂20 g、六神曲15 g、麥芽10 g以健脾行氣，14劑，煎服同前。

2019年7月11日三診。精液常規示：精液密度165百萬/mL，精子活率：29%，A+B級24%。患者服藥后精神狀態好轉，納食較前好轉明顯，大便成形，舌淡紅，苔白，脈細。調整前方焦山楂10 g、六神曲10 g，30劑，煎服同前。

患者連續服用中藥兩個月，注意生活起居、調攝飲食。兩個月后復查精液：精液密度240百萬/mL，精子活率：49%，A+B級46%，正常精子形態8%，DNA碎片率12%。精液質量顯著提高2019年9月1日隨訪，患者訴配偶已經懷孕。

4 討論

男性不育癥的治療多從補腎角度出發，孫建明教授在臨床過程中也會采用補腎法進行治療，正如《素問》嘗言：“丈夫二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”腎藏精，精化氣，腎精充足，腎氣化生有源，合以天癸、精氣正常疏泄，方能有子。可見腎精（廣義的精）的充盛與否是決定能否有子的先決條件。補腎填精自然為種子第一要義。“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。”可見五臟生理功能失常，也能造成腎虛，造成不育之結局。或先天稟賦不足，因稟受于父母的先天之精虛損，化生腎氣乏源，可為精冷不育。或飲食失常、脾腎不足，后天之精不能充養先天，亦可致腎虛不育。腎為水火陰陽之宅，內寓元陰元陽，若腎陽虧虛，溫煦無權，生殖之精化源乏力，可致不育。若腎陰虧損，相火妄動，擾動精室則可見遺精等癥，日久陰損及陽可致不育。或肝氣郁結，肝失疏泄，腎精不能正常施泄，可為精瘀，而成不育；亦有因肝失條達，而成木郁乘土之局面，損傷脾土健運升清功能，不能充養先天，造成腎精虧虛之不育。或情志失調，傷及心神，虛火內生，煎熬精血，可為不育。或肺失宣肅，通調水道失常，可見津液代謝異常，痰濁之邪堵塞經絡，發為不育。此之謂：“五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳”。孫教授認為，應從實際出發，辨病與辨證相結合，重視中焦在不育癥發生發展過程中的影響。孫教授從臨床實際出發，以健脾益氣、化濕安神法；疏肝清熱、補腎安神法，從中焦角度來辨治男性不育癥，在臨床上多取得良好的療效，為男性不育癥的治療提供了新的思路。