外傷性顱腦損傷患者兩種鎮(zhèn)靜方式的應(yīng)用效果

趙航宇

（蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215004）

神經(jīng)外科外傷性顱腦損傷患者因顱內(nèi)、顱外因素影響，如顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高、呼吸道不通暢、尿潴留、便秘，額、顳葉腦挫傷致精神癥狀等[1]，極易發(fā)生譫妄或躁動不安，為保證護(hù)理安全，常使用身體約束以預(yù)防非計(jì)劃拔管[2-3]。鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛靜是神經(jīng)外科外傷性顱腦損傷患者臨床治療的重要組成部分，其目的促進(jìn)對患者腦保護(hù)作用、提高患者舒適度、減少非計(jì)劃性拔管，及醫(yī)療護(hù)理操作的正常開展[4-6]。我科對顱腦損傷躁動患者早期靜脈泵注右美托咪定，有效減少患者譫妄、躁動不安的發(fā)生，縮短患者身體約束平均約束時間，減少約束相關(guān)并發(fā)癥，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，取得較好的臨床實(shí)施效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月入住我院神經(jīng)外科外傷性顱腦損傷患者60例為研究對象，隨機(jī)信封法分成對照組30例，實(shí)驗(yàn)組30例。對照組男18例，女12例；年齡51 ～77（56.15±6.1）歲；平均住院（29.5±7.3）d；受傷方式均由外傷所致，其中由交通意外、高處墜落、打擊傷所致原發(fā)性腦干損傷11例、廣泛性腦挫裂傷8例、腦挫裂傷伴血腫11例；格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）平均（11.1±3.5）分。實(shí)驗(yàn)組男17例，女13例；年齡49 ～74（57.71±4.9）歲；平均住院（30.2±7.1）d；硬膜外血腫10例、硬膜下血腫9例、腦內(nèi)血腫11例；GCS評分平均（11.3±3.1）分。對實(shí)驗(yàn)組和對照組患者的年齡、性別、診斷、GCS評分、留置管道類型及其數(shù)量等基線資料進(jìn)行比較分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）GCS評分＞8分；（3）患者持續(xù)譫妄或躁動不安；（4）留置管路1種及以上者，留置時間≥24 h；（5）患者或其家屬同意參加本項(xiàng)研究并簽署約束知情同意書；（6）經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情變化中途退出治療者；（2）既往有精神疾患、服用精神類藥物、酗酒、吸毒者；（3）存在約束部位皮膚、末梢血運(yùn)異常的患者；（4）存在嚴(yán)重循環(huán)、呼吸等其他系統(tǒng)疾患。

1.2 治療方法

對照組患者譫妄或躁動不安需要鎮(zhèn)靜治療，予氯丙嗪（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，每支25 mg）肌內(nèi)注射，每日2次。該藥為吩噻嗪類抗精神病藥，作用機(jī)制主要為中樞多巴胺受體的拮抗藥，肌內(nèi)注射后達(dá)血藥濃度高峰迅速。實(shí)驗(yàn)組：右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，每支0.2 mg）靜脈泵注治療。右美托咪定為高選擇中樞α-2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛作用[7,8]。右美托咪定1支0.2 mg加48 mL的NS，初始負(fù)荷劑量0.5 ug/kg·min（4 mL/h），靜脈泵注20 min，繼而給予維持劑量0.2 ug/kg·min（2 mL/h），調(diào)整持續(xù)泵注速度以獲得所需的鎮(zhèn)靜效果?；颊叱霈F(xiàn)以下情況立即告知醫(yī)師：SpO2＜90%；呼吸頻率＜10次/min；收縮壓＜90 mmHg。根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)，使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表[9-10]：患者焦慮、煩躁為1分；安靜、定向力好能配合為2分；嗜睡但能夠聽從指令為3分；持續(xù)睡眠狀態(tài)但能喚醒為4分；呼之反應(yīng)遲鈍為5分；深睡喚之不醒為6分。用藥后30 min、1 h動態(tài)評估，達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜效果后每2 h評估定時喚醒，行神經(jīng)系統(tǒng)情況觀察?；颊卟∏樽兓?，隨時評估。

1.3 評價指標(biāo)

（1）患者使用身體約束平均約束時間：兩組所有患者約束時間總和除以患者總?cè)藬?shù)。選擇正確的約束用具，身體約束方式主要采用約束手套或約束帶約束雙上肢、四肢或肩部，遵照約束流程，約束前向家屬詳細(xì)解釋約束作用，簽署保護(hù)性約束同意書。床欄用棉墊包裹保護(hù)，防止意外墜床，床頭及床尾使用軟枕隔開，記錄患者約束時間，填寫身體約束落實(shí)表。（2）約束相關(guān)并發(fā)癥：皮膚紅腫：約束部位皮膚發(fā)紅，高出正常皮膚；淤青：紅腫并出現(xiàn)皮下出血；擦傷：皮膚發(fā)生破損。觀察時機(jī)為：使用身體約束前，使用后每2 h以及解除約束后。（3）非計(jì)劃性拔管：管道未到使用期限或不在計(jì)劃拔管內(nèi)，患者自行將管道拔除。排除管路固定不牢所致的滑脫或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)?shù)纫l(fā)的脫管。（4）陪護(hù)人員與對治療護(hù)理滿意度比較：采用醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用（±s）描述性分析，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者使用身體約束平均約束時間（5.42±0.33）d，明顯短于對照組（5.92±0.46）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者約束相關(guān)并發(fā)癥皮膚紅腫、青紫或擦傷的發(fā)生情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。對照組患者治療期間1例自行拔除鼻胃管，實(shí)驗(yàn)組患者未發(fā)生非計(jì)劃性拔管（P＜0.05）；住院期間陪護(hù)人員治療護(hù)理滿意度調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組91.9%，高于對照組75.8%，差異顯著（P＜0.05）。

表1 兩組患者約束情況比較

3 討論

莊曉艷等[11]對119例NSICU患者非計(jì)劃性拔管分析發(fā)現(xiàn)，61.1%的非計(jì)劃拔管發(fā)生在GCS評分8分以上，尤其是13 ～15分的患者，為保證護(hù)理安全，常使用身體約束以預(yù)防非計(jì)劃拔管，約束對象主要為譫妄或昏迷、躁動不安、語言不能溝通以及接受精神或鎮(zhèn)靜藥物的患者?；颊咝g(shù)后是開始使用約束的最常見時段，神經(jīng)外科部分患者存在認(rèn)知障礙的疾病?？菩裕瑢?dǎo)致護(hù)理人員無法準(zhǔn)確評估患者的意識狀態(tài)，一旦采用約束，很少能給患者做到及時解除約束。然而越來越多的證據(jù)表明[12]對患者使用身體約束會增加患者急躁、易怒，反而引起非計(jì)劃拔管的發(fā)生，頻繁的身體約束，增加周圍神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡、靜脈血栓、身體功能減退及創(chuàng)傷后應(yīng)激的發(fā)生率，不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙眢w約束甚至?xí)?dǎo)致患者的死亡。對于外傷性顱腦損傷患者在激動、煩躁不安狀態(tài)下，不僅會造成ICP增高，還會造成氧耗及腦代謝率增高，不恰當(dāng)身體約束的使用會給患者帶來心理的影響包括，社會行為、認(rèn)知及行為能力的降低以及上述生理各方面的負(fù)性結(jié)果。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代神經(jīng)外科患者臨床治療的重要組成部分[13]，其目的保障患者安全，盡量避免患者躁動引起的ICP過分的波動。使用鎮(zhèn)靜藥物前，先予以正確的判斷，排除顱外因素干擾，如解除患者因便秘或尿潴留、留置尿管等不適所致譫妄或躁動，不管是顱內(nèi)因素還是顱外因素，早期識別，排除患者的病情變化。

既往臨床對譫妄或躁動不安患者采取間斷給藥，如氯丙嗪肌內(nèi)注射，該藥物注射后達(dá)血藥濃度高峰迅速，但不適合煩躁患者長期治療的需要，且劑量難以個體化。重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識[14]指出，外傷性顱腦損傷患者使用鎮(zhèn)靜藥物前應(yīng)首先控制疼痛，以緩解躁動為主要目的的鎮(zhèn)靜治療，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜程度，進(jìn)行基于目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜護(hù)理，長期過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足同樣能明顯延長患者治療時間，增加病死率風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。右美托咪定兼具鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛作用，被稱為“清醒鎮(zhèn)靜”，能夠有效減低腦損傷后炎性反應(yīng)，對腦損傷起到一定的保護(hù)作用，能夠預(yù)防腦組織損傷后的進(jìn)一步損害，對患者意識影響甚微，當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜藥物30 min后，使用Ramsay量表對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，重新進(jìn)行約束必要性的評估。

顱腦損傷患者起病急、病情重，尤其面對患者的譫妄或躁動不安，家屬在某種程度上承受著比患者更大的負(fù)擔(dān)和壓力，白天患者維持在較淺的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，家屬可以間斷的與患者溝通交流，對患者提供親情支持，分散患者注意力，對于患者的身體約束，家屬陪伴過程可以予以放松，增加患者舒適度，減少約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有效得到家屬的認(rèn)可、配合與支持，提高治療護(hù)理滿意度，為減少過度約束的發(fā)生，保障顱腦損傷患者身體約束安全性，提高護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。夜間是患者意外拔管的高危時段，這個時段護(hù)理人力資源相對薄弱，家屬亦處在疲勞階段，夜間充分鎮(zhèn)靜，減少環(huán)境刺激，夜間需操作時，集中進(jìn)行，控制夜間燈光，緩解譫妄所導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降及睡眠剝奪，在保障患者安全的同時，也減輕了陪護(hù)及護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)。本文研究所示，實(shí)驗(yàn)組患者平均約束時間較對照組明顯縮短，且未發(fā)生非計(jì)劃性拔管，優(yōu)于氯丙嗪的間斷給藥、按需鎮(zhèn)靜。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施也對護(hù)理人員鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)知識的認(rèn)知、掌握提出更高要求，鎮(zhèn)靜深度判斷非客觀的數(shù)據(jù)顯示，而是護(hù)理人員根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表，較多的經(jīng)驗(yàn)性主觀判斷，這就要求實(shí)施過程能夠?qū)颊哝?zhèn)靜評分做出正確的評定，清醒或輕度鎮(zhèn)靜（2 ～3分）為一個較好的鎮(zhèn)靜效果?？剖页闪⒁宰o(hù)士長為組長，4名8年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)、主管護(hù)師以上職稱的床位組長的干預(yù)評估小組，護(hù)理人員根據(jù)患者的躁動情況和鎮(zhèn)靜程度對藥物劑量進(jìn)行調(diào)控，能夠做到充分評估、動態(tài)調(diào)整，同時對科室全體護(hù)理人員進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表評估方法的培訓(xùn)，包括藥物使用的評估時機(jī)、劑量調(diào)整、不良事件的預(yù)防與觀察等，并采用理論考核、實(shí)踐考核，確保安全的實(shí)施。右美托咪定具有比其他鎮(zhèn)靜藥物更小的呼吸抑制作用優(yōu)勢，但需要注意的是其對患者循環(huán)有一定的抑制作用，尤其是導(dǎo)致患者心率的作用明顯，增加患者房室傳導(dǎo)阻滯（心動過緩）的發(fā)生率，使用期間嚴(yán)密監(jiān)測心率，維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜、安眠藥物同時使用，關(guān)注藥物之間的相互作用所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，需考慮降低劑量。

綜上所述，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、鎮(zhèn)靜目的等不同，制定個性化的鎮(zhèn)靜方案，能夠有效減少患者譫妄、躁動不安的發(fā)生，縮短患者身體約束平均約束時間，減少約束相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時間，提高治療護(hù)理滿意度。