家庭醫生服務團隊模式管理應用在社區2型糖尿病患者的效果

孫建榮

（北京市大紅門社區衛生服務中心，北京 100079）

2型糖尿病是由胰島素內分泌不足而引起的血糖水平升高，該疾病在內分泌科較為常見，多飲、多尿、多食、消瘦是該疾病主要臨床表現[1]。該疾病是一種終身疾病，目前臨床尚未尋找到根治該疾病方法，臨床主要以控制患者血糖水平為主，若患者長期處于高血糖狀態，會引發一系列并發癥，包括視網膜病變、糖尿病腎病等，對患者生命健康產生嚴重影響[2]。導致糖尿病發生的因素與不良生活飲食習慣有密切聯系，所以，在給予患者藥物治療基礎上，需對其進行有效管理，對患者行為進行約束，提高患者自我管理能力。由于該疾病患者多為老年人群，缺乏對該疾病相關知識了解，自我管理能力較差，心理狀態不佳，因此需對該疾病患者采取有效管理措施。本研究隨機選取100例我社區2型糖尿病患者，對家庭醫生服務團隊模式管理應用效果進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年3月至2019年3月我社區100例2型糖尿病患者納入本研究，對其分組，根據家庭醫生團隊模式管理應用時間，將2018年3月至2018年7月我社區50例患者作為對照組，2018年8月至2019年3月我社區50例患者作為研究組，對照組男性患者28例，女性患者22例，年齡48 ～75（58.64±2.38）歲，身 高156 ～180（170.49±1.37）cm，體 重52 ～76（64.28±1.47）kg，病 程1 ～7（4.62±1.05）年。 研 究組男性患者27例，女性患者23例，年齡49 ～76（59.72±2.41）歲，身高154 ～180（170.27±1.45）cm，體重51 ～76（64.38±1.62）kg，病程1 ～8（4.67±1.15）年。兩組患者基礎資料無差異（P＞0.05）可對比。

納入標準：（1）兩組患者均符合《中華醫學會糖尿病學分會，中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中關于2型糖尿病診斷標準[3]；（2）兩組患者均在社區衛生服務中心規范治療；（3）兩組患者均可接受隨訪；（4）患者及家屬對本研究表示知情，并同意參與其中。

排除標準：（1）合并惡性腫瘤疾病患者；（2）嚴重肝腎功能不全患者；（3）合并嚴重精神系統疾病患者；（4）血液系統異常者；（5）全身免疫性疾病、嚴重感染性疾病、傳染性疾病者；（6）不贊成此次研究，或者研究途中退出者。

1.2 方法

對照組根據病情給予個體化降糖藥物治療，定期門診隨訪，未實施家庭醫生團隊模式管理。研究組給予個體化降糖藥物治療的基礎，實行1年家庭醫生團隊模式管理，具體實施措施如下：（1）成立家庭醫生服務團隊，團隊成員由全科醫生、社區責任護士、公衛醫生組成，全科醫生主要負責開展講座，社區責任護士負責收集患者臨床資料，對患者血糖進行監測，對患者生活方式進行監督，公衛醫生負責發放資料與匯總資料。（2）站點管理，家庭醫生對患者檔案進行采集與完善，采集信息主要包括患者病史、服藥情況、治療效果、飲食習慣、家族史、并發癥等，家庭醫生對患者病情進行評估，根據評估結果為其制定合理診療計劃。此外定期開展體檢服務，對患者血糖、血常規、尿常規、肝功能、血脂、腎功能、尿微量白蛋白、眼底進行檢查。（3）家庭管理，家庭醫生定期對患者進行家庭隨訪，對患者血壓進行測量，對患者飲食、運動、用藥情況進行全面了解，根據患者實際病情，對其治療方案進行調整。同時公衛醫生對患者飲食習慣、生活方式等問題進行點評，指導患者正確飲食，養成良好生活習慣。對于行動不便患者家庭醫生定期為其上門送藥，并對其進行實施健康宣教。（4）公眾平臺管理，建立微信公眾號定期將2型糖尿病相關知識進行發布，如糖化血紅蛋白監測意義、合理運動、低血糖解決方法、飲食需注意事項，遵醫囑服藥重要性等。（5）健康宣教，家庭醫生定期開展專題講座，向患者及家屬講述自測血糖正確方法，運動管理方法，飲食管理方法，同時根據患者實際情況為其制定針對性健康宣傳手冊，指導患者根據手冊內容對疾病進行自我管理。

1.3 觀察指標

對兩組2型糖尿病患者血糖水平進行檢測，主要檢測內容包括：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。根據標準評定量表法對兩組患者自管理行為進行評價，主要包括：飲食管理、運動管理、遵醫行為、情緒控制。對兩組2型糖尿病患者的抑郁情緒、焦慮情緒進行評價，評價方法即SDS抑郁量表和SAS焦慮量表，SDS量表分值為53分及以上時，說明患者存在抑郁情緒，且抑郁情緒越嚴重，量表分值越高，SAS量表分值為50分及以上時，說明患者存在焦慮情緒，且焦慮情緒較重時，分值較高；評價時間即護理前和護理后。對兩組2型糖尿病患者的軀體健康、社會功能、情感功能、精神狀態、生理職能等生活質量進行評價，評價方法即SF-36生活質量評量表，各項最高分為100分，說明生活質量優秀。對兩組2型糖尿病患者滿意度進行評價，評價方法即問卷調查，總分為100分，調查結果顯示，分值在90 ～100分區間時為滿意；分值在75 ～89分區間時為基本滿意；分值在0 ～74分區間時為不滿意；滿意度即滿意百分比與基本滿意百分比之和。

1.4 統計學方法

利用統計學軟件SPSS 20.0對兩組2型糖尿病患者相關數據進行記錄分析，兩組患者血糖水平對比、負性情緒評分對比、生活質量評分對比，實施t檢驗，以（±s）表述，兩組患者自我管理能力對比、管理滿意度對比，實施χ2檢驗，以[n（%）]表述，P＜0.05統計學有意義。

2 結果

2.1 比較兩組血糖水平變化情況

對照組護理前的空腹血糖指標、餐后2 h血糖指標、糖化血紅蛋白指標與研究組護理前指標相比無明顯差異（P＞0.05）；護理后，研究組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比對照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖水平變化情況對比（±s）

表1 兩組患者血糖水平變化情況對比（±s）

組別 例數 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后研究組 50 8.21±0.75 6.98±1.23 14.64±1.17 9.64±2.38 9.13±1.28 6.07±0.81對照組 50 8.18±0.78 8.35±2.49 14.61±1.15 11.38±3.75 9.45±1.33 7.38±1.26 t 0.1960 3.4881 0.1293 2.7701 1.2258 6.18440 P 0.8450 0.0007 0.8974 0.0067 0.2232 0.0000

2.2 比較兩組患者自我管理能力

研究組患者飲食管理能力、運動管理能力、遵醫行為、情緒控制能力比對照組高（P＜0.05統計學有意義），見表2。

表2 兩組患者自我管理能力對比[n（%）]

2.3 比較兩組患者的負性情緒

對照組護理前的焦慮情緒分值、抑郁情緒分值與研究組護理前評分相比無明顯差異（P＞0.05）；護理后，研究組的焦慮及抑郁情緒分值均比對照組分值低，組間差異明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者負性情緒評分對比（±s，分）

表3 兩組患者負性情緒評分對比（±s，分）

組別 例數 焦慮情緒 抑郁情緒護理前 護理后 護理前 護理后研究組 50 59.38±4.92 42.15±3.74 58.74±5.87 42.86±4.52對照組 50 59.46±4.87 46.38±6.93 59.03±5.72 47.43±6.91 t 0.0817 3.7982 0.2501 3.9136 P 0.9350 0.0003 0.8030 0.0002

2.4 比較兩組患者的生活質量

對照組護理后的軀體健康分值、社會功能分值、情感功能分值、精神狀態分值、生理職能分值與研究組評分間存在突出差異，對照組比研究組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量評分對比（±s，分）

表4 兩組患者生活質量評分對比（±s，分）

組別 例數 軀體健康 社會功能 情感功能 精神狀態 生理職能研究組 50 85.43±6.72 83.59±8.76 85.24±6.91 86.75±6.49 84.77±6.59對照組 50 80.94±4.97 79.65±4.51 81.52±5.69 82.37±5.84 80.53±4.12 t 3.7985 2.8276 2.9386 3.5473 3.8576 P 0.0003 0.0057 0.0041 0.0000 0.0002

2.5 比較兩組患者的滿意度

對照組患者滿意度為80.00%，與研究組100.00%滿意度相比較高（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者管理滿意度對比[n（%）]

3 討論

2型糖尿病是臨床常見一種慢性疾病，該疾病以血糖升高為主要特征，該疾病患者受多種因素影響，導致胰島素分泌不足，從而導致血糖水平持續升高，若不及時對患者血糖水平進行控制，會對其心臟、腎臟、眼睛等器官產生損害，嚴重影響患者生命健康與生活質量。經相關資料顯示，1980 ～2013年我國2型糖尿病發病率從0.67%上升至10.4%，近年來我國2型糖尿病發病率逐漸增加，遺傳、環境、年齡、生活方式等因素與該疾病有密切聯系[4-5]。

由于該疾病是一種終身疾病，患者需長期服藥治療，在服藥基礎上需對患者飲食、生活、運動進行干預，需提高患者自我管理能力，有效管理模式對提高患者自管理能力，使其保持良好飲食習慣、生活習慣發揮重要作用。既往較常采取的管理方案即常規隨訪及告知患者用藥方法等，雖然可以發揮一定管理效果，但是對患者的監督效果不佳，且未針對患者認知水平進行干預，致使患者對自身疾病的認知水平低下，有礙于藥物方案的準確落實，從而影響藥物方案療效，極易造成血糖控制效果不佳后果；除此之外，該管理形式在糾正患者不良生活行為、樹立健康生活習慣方面無明顯作用；故而，此管理方法不適用于當下的2型糖尿病管理工作中，無法滿足2型糖尿病患者的需求。家庭醫生服務團隊模式是一種新型管理模式，該管理模式具有較強持續性、協調性，通過站點管理、家庭管理、公眾平臺管理、健康宣教，可增加醫患間溝通，提高患者對疾病認識，可有效改善患者血糖水平[6-7]。

家庭醫生服務團隊模式是由社區衛生服務中心醫生、護士、公衛衛生醫生組成的團隊，通過簽約形式，為社區2型糖尿病患者提供持續、安全、有效健康管理與衛生服務[8]。該管理模式發揮團隊作用，將門診與隨訪相結合，幫助患者養成良好生活習慣、飲食習慣，提高患者自我管理能力。根據患者實施病情對其制定針對性診療方案，定期對患者進行體檢，通過上門隨訪對患者飲食、運動、服藥情況進行了解，定期開展專題講座，對患者實施健康宣教，通過公眾平臺定期推送疾病相關知識，可提高患者對疾病認識，提高患者遵醫行為，使其保持良好生活習慣與飲食習慣，從而對患者血糖水平進行有效控制，提高患者生活質量[9]。

經本研究結果顯示，研究組患者血糖水平低于較低，自我管理能力較高，負性情緒評分較低，生活質量評分及管理滿意度較高，存在明顯差異（P＜0.05）。提示為社區2型糖尿病患者開展家庭醫生服務團隊模式管理能有效穩定患者血糖水平，提高患者自我管理能力。分析原因可知，家庭醫生服務團隊管理模式是根據家庭醫生服務特色、社區2型糖尿病患者的實際需求而開展的管理模式，管理過程主要以家庭醫生為服務主體，通過團隊服務模式，建立具有社區特色的家庭醫生服務體系，能夠為社區2型糖尿病患者制定針對性、個體化診療模式，為患者及家屬展開科普宣傳、健康指導等，教會患者如何穩定血糖水平，保持情緒穩定，促進患者轉變自身不良生活習慣和飲食行為，進而有效控制血糖水平。徐蓉[10]研究中，將2型糖尿病患者分組接受常規管理和家庭醫生團隊管理，兩組患者接受10個月的管理后，家庭醫生團隊管理組患者糖化血紅蛋白水平和餐后2 h血糖水平均低于常規管理組，而糖尿病相關知識知曉度比對照組明顯更高（P＜0.05）。開展家庭醫生服務團隊綜合管理模式能提高患者糖尿病知識知曉度，控制血糖水平。結果相似。

綜上所述，家庭醫生服務團隊模式管理在社區2型糖尿病患者中具有較高應用價值，對控制患者血糖水平發揮積極作用。