電針聯合懸吊運動訓練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能障礙的療效觀察*

郭慶杰，齊鵬，張強

（濱州市人民醫院，山東 濱州 256600）

腦卒中是世界范圍內導致功能障礙和死亡的主要原因[1]，是我國中老年人的常見病，隨著醫療技術的提高，致死率明顯下降，而致殘率較高。在我國，新發的腦卒中病例每年大約兩百萬人，但70%～80%的幸存病例會留有日常生活障礙[2]，給社會和家庭帶來極大負擔。多數腦卒中偏癱患者經正規康復治療后可實現步行，而偏癱上肢恢復慢且預后不容樂觀，據統計，發病半年內約1/3～2/3的腦卒中患者仍遺留偏癱上肢障礙[3]，導致這些患者的日常生活不能自理。電針可改善腦卒中偏癱患者上肢功能，但由于電針的波形種類較多等問題，療效不一。而懸吊運動訓練是在不穩定的狀態下，通過誘發人體感覺運動系統，從而激活神經肌肉的一種新的訓練方法，在骨骼肌肉系統疾病及體育領域應用廣泛。近年來，許多研究者將其擴展至腦卒中的康復，有研究顯示，懸吊運動訓練不僅能夠提高偏癱患者的步行能力，還在改善其平衡功能與日常生活能力上有顯著療效[4]。且目前國內將懸吊運動訓練應用于偏癱上肢的研究不多。故為提高偏癱患者上肢功能障礙的療效，本研究特采用電針聯合懸吊運動訓練治療偏癱患者上肢功能障礙，以期提供一種新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2021年6月在我院康復醫學科的住院患者56例，采用隨機數字表法隨機分為對照組和試驗組各28例。對照組男20例，女8例；年齡33～78（56.3±14.6）歲；病程14～120（31.1±24.4）天；腦卒中類型：腦出血16例，腦梗死12例；基礎疾病類型：高血壓病21例，2型糖尿病0例，高血壓合并2型糖尿病4例；上肢Brunnstrom運動功能分期為Ⅰ期含14例、Ⅱ期含9例、Ⅲ期含3例、Ⅳ期含2例，MMSE評分21～30（27.89±2.54）分。試驗組男19例，女9例；年齡39～75（55.7±10.7）歲；病程10～67（26.9±17.0）天；腦卒中類型：腦出血12例，腦梗死16例；基礎疾病類型：高血壓病20例，2型糖尿病3例，高血壓合并2型糖尿病4例；上肢Brunnstrom運動功能分期：Ⅰ期含12例，Ⅱ期含10例，Ⅲ期含3例，Ⅳ期含3例，MMSE評分23～30（26.96±2.33）分。兩組患者在年齡、性別、腦卒中類型、基礎疾病、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。我院倫理委員會審核通過了本研究。

1.2 診斷標準 中醫診斷標準與《中醫內科學》中“中風”的診斷標準相符合，同時經過顱腦CT或MRI證實[5]。西醫的診斷標準上符合1996年在中華神經科雜志上制定的腦血管病的診斷標準[6]，偏癱和上肢功能障礙符合《中國腦卒中康復治療指南》的診斷標準[7]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合以上診斷標準，且為首次確診，單側病灶。②生命體征穩定，神志清楚，病程在6個月內。③在Brunnstrom運動功能分期上，偏癱上肢和手的分期均在V期以下，但對側上肢沒有異常。④認知功能正常（簡易智力狀態量表（Mini-Mental state examination,MMSE）中學及以上≥24分，小學≥20分，文盲≥17分），能較好的配合康復訓練。⑤自愿加入本課題，簽署康復治療知情同意書。

1.3.2 排除標準①因各種原因不能配合康復訓練，如認知功能下降、患精神疾病等。②心、腦、腎等重要器官功能嚴重障礙者。③顱腦外傷、顱內腫瘤等原因所致的上肢運動功能障礙。④偏癱上肢有金屬植入或皮膚潰瘍者。

1.4 治療方法 將常規的藥物治療、一般康復治療與電針治療應用于對照組；在對照組基礎上增加懸吊運動訓練應用于試驗組。各種治療方法按我科治療師安排的時間進行治療，無先后順序的限制。具體方法如下：

1.4.1 藥物治療 主要是做好腦卒中的二級預防，如給予降壓、調脂穩定斑塊、降糖等治療。

1.4.2 一般康復治療①良肢位擺放：患者臥床期間采用的抗痙攣體位，每2h變換一次體位。②運動療法：根據患者肢體情況，行肌力增強訓練、上下肢隨意運動易化訓練、上肢分離運動誘發訓練、平衡訓練、轉移訓練等，40min/次，1次/天，5天/周，共4周。③作業療法：給予滾筒、磨沙板、體操棒等作業治療，40min/次，1次/天，5天/周，共4周。④物理因子治療：神經肌肉電刺激、蠟療、氣壓治療等，每項30min/次，1次/天，5天/周，共4周。

1.4.3 電針治療 兩組患者均給予電針治療。一般采用頭針聯合體針的治療方法，頭針一般選擇百會及病灶側頂顳前斜線，體針以手陽明經為主，取肩髃、肩髎、手三里、曲池、外關、合谷等[8]，根據患者具體情況隨證加減，選取10個穴位左右。具體如下：患者取仰臥位，75%酒精局部消毒，使用華佗牌針灸針，行針得氣后，連接電針儀（G6805-A型,上海華誼牌），選擇疏密波，調節電流強度（患者耐受情況為度），30min/次，1次/天，5天/周，共4周。

1.4.4 懸吊運動訓練 試驗組給予懸吊運動訓練，具體如下：（1）開鏈運動：懸吊帶連接于患側肘上，患側肘關節伸直。以患者感覺肩、肘關節處于放松狀態為宜。固定好懸吊帶后，根據患者上肢運動功能情況，決定各關節訓練時間，同時設置不同的難度，使患者完成各關節全關節范圍的運動。①仰臥位下做肩關節外展訓練。②健側臥位下行主被動肩關節前屈后伸訓練。③坐位下行肩關節水平內收及外展訓練，并給予磨砂板、滾筒、撿木釘等作業訓練。（2）閉鏈運動：坐位，懸吊帶連接于患側手部，手部向下壓懸吊帶的同時，使患側肩關節保持于不同角度的前屈及后伸位，并行肩關節圓周運動，進行短時程的本體感覺訓練。開鏈運動訓練時間：30min。閉鏈運動訓練時間：10min，共40min/次，1次/天，5天/周，共4周。

1.5 觀察指標主要指標：FMA-UE和FTHUE-HK。次要指標：CSS和MBI。

1.5.1 Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale,FMA-UE）[9]該量表共包括33個上肢運動條目，對偏癱側上肢的運動功能進行評定，每項最高2分，最低0分，2分：能完成規定的動作，0分：完全無法完成，1分介二于者之間。總分：0-66分。總分數越高說明上肢功能越好。

1.5.2 偏癱上肢功能測試（香港版）（Hong Kong Edition of Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity,FTHUE-HK）[10]該測試共7個等級。除第1等級外，第2～7等級均有2個測試活動，共12個測試活動。每個測試活動都給予示范和口令指導，患者必須通過每級的兩個測試活動，才能升級。FTHUEHK能較好地評價腦卒中患者將偏癱上肢運用到日常生活的能力，等級越高說明上肢功能越好。

1.5.3 腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分（China Stroke Scale,CSS）[11]評分表包含手肌力、上肢肌力、下肢肌力、意識等八個方面，總分最高得分45分，最低得分0分，分數越高表明其神經功能缺損程度越嚴重。

1.5.4 改良Barthel指數（Modified Barthel Index,MBI）[12]包括二便控制、穿衣、修飾、行走、進食、轉移、如廁等10個評定項目，得分在0-100分之間，分數越高說明日常生活活動能力越好。

2 結果

2.1 FMA-UE評分比較 治療前，兩組患者FMA-UE評分無統計學差異（P＞0.05），治療4周后，兩組患者FMA-UE評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且試驗組提高較對照組明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后FMA-UE評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后FMA-UE評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組試驗組例數28 28治療前17.57±12.67 19.36±12.96治療后31.61±13.77①40.96±12.67①②

2.2 FTHUE-HK分級比較治療前，兩組患者FTHUE-HK分級無統計學差異（P＞0.05），治療4周后，兩組患者FTHUE-HK分級均較治療前明顯提高（P＜0.05），且試驗組提高較對照組明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后FTHUE-HK分級比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后FTHUE-HK分級比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組試驗組例數28 28治療前1.75±0.93 1.89±0.99治療后2.64±1.03①3.43±1.17①②

2.3 CSS評分比較 治療前，兩組患者CSS各項評分及CSS總分無統計學差異（P＞0.05），其中，意識和水平凝視功能兩組患者治療前后得分均為0，（因本研究納入標準為神志清楚，認知功能正常的患者，所以納入本研究的患者意識均正常，同時納入本研究的患者水平凝視功能均正常，故該兩項評分為0）。經過4周的治療后，兩組患者的面肌與言語評分比治療前都有明顯的下降（P＜0.05），而治療后試驗組與對照組比較沒有明顯的下降（P＞0.05），此結果表明電針對腦卒中患者中樞性面癱和失語或構音障礙的患者療效明確，而懸吊運動訓練則無明顯療效；治療4周后，兩組患者上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力評分及CSS總分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且試驗組下降較對照組明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后CSS各項評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后CSS各項評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組試驗組例數28 28時間治療前治療后治療前治療后面肌1.39±0.50 0.39±0.5①1.50±0.51 0.46±0.50①③言語1.46±2.00 0.68±0.9①1.54±1.88 0.54±1.17①③上肢肌力4.39±1.17 3.21±1.26①4.54±1.17 2.57±1.10①②手肌力5.21±1.34 3.79±1.4①5.07±1.30 2.82±1.28①②下肢肌力4.21±0.96 2.82±0.90①4.25±0.84 2.29±0.81①②步行能力4.86±1.01 3.64±1.25①4.71±0.71 2.93±1.25①②總分21.54±4.38 14.54±4.20①21.61±4.48 11.61±4.32①②

2.4 MBI評分比較 治療前，兩組患者MBI評分無統計學差異（P＞0.05），治療4周后，兩組患者MBI評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且試驗組提高較對照組明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后MBI評分對比（±s，分）

表4 兩組患者治療前后MBI評分對比（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組試驗組例數28 28治療前39.21±15.41 39.50±17.14治療后56.14±17.02①66.29±12.36①②

3 討論

腦卒中是由于腦血管病變引起的局限或全面性腦功能障礙的臨床癥候群。隨著人們生活水平的提高，由于人們對高血壓、糖尿病、高脂血癥等對腦血管的危害認識不足，導致腦卒中的發病率逐年升高。而偏癱是由于病灶側皮質脊髓束損傷所致的一側肢體上下肢癱瘓，是腦卒中常見的運動功能障礙，由于大部分患者的運動功能障礙屬于一過性反應，隨著腦卒中的恢復相應癥狀會得到逐步緩解，然而上肢功能的恢復往往滯后于下肢功能，其中又以手功能的恢復最緩慢，主要是因為在大腦皮層中，控制上肢功能的神經其投射區域較大，且皮質脊髓束與部分運動神經元之間大部分是單突觸的聯系。當腦卒中發生后，中樞神經與其傳導通路的損傷都會導致上肢功能的恢復非常困難。

研究表明，人腦具有較強的可塑性，康復訓練能使病灶側皮質脊髓束修復，增加其致密性，改善其形態結構，從而促進偏癱上肢運動功能恢復[13]，因此臨床一般是以康復訓練為主，但是常規康復訓練治療周期較長，患者依從性與主動性不理想，故近年來，涌現出很多康復治療方法用于偏癱上肢的治療，如強制性使用運動療法、鏡像療法、運動想象療法、經顱磁刺激等[14]，這些方法大多存在一些局限，如強制性運動療法對患者手功能要求較高，鏡像療法和運動想象療法的具體操作方案和評判標準等無統一的標準，且偏癱患者上肢運動功能的康復效果仍有待提高。

針灸作為傳統康復治療方法已廣泛應用于腦卒中的康復治療。針刺通過改善大腦卒中中心區及缺血半暗帶區域的血流、提高卒中局部抗炎效應、增強海馬體的記憶過程、調節多種凋亡信號通路起到抗細胞凋亡等作用從而促進腦卒中患者功能恢復[15]。電針是在傳統針刺的基礎上，通過電針儀輸出脈沖電流，針刺得氣后，通以微量電流，從而起到治療作用[16]。電針通過有效的電刺激，輸入電信號，增強外周感覺，將信息反饋給大腦，從而促進大腦的重塑[17]。針刺患肢對側頂顳前斜線可以激活受損腦區，加速腦功能重建，加強中樞神經與周圍神經的聯絡，從而改善上肢功能[18]。針刺手三里、外關、合谷等穴可疏通經絡，誘發腕關節及手指各關節的伸展，從而抑制上肢屈肌痙攣模式，促進分離運動的出現。同時可通過刺激傳入神經元，促使沖動的釋放，使神經反射得到提高，并可調節局部的血流速度，從而提高上肢帶肌和上肢及手部各肌肉的協調性及靈活性[19]。針刺臑俞、肩三針、天宗等肩關節周圍穴位，改善肩周肌肉的張力和促使其恢復活力，降低肩關節半脫位的發生[20]，同時可使臟腑氣血輸注于上肢，諸穴位合用具有疏通經絡、調節氣血的作用[21]，因此可提高上肢的運動功能。

懸吊運動訓練是使用懸吊裝置進行的一種物理治療方法，通過誘發本體感覺輸入、神經和肌肉激活技術、肌力訓練、關節活動訓練等，從而使核心肌群的穩定性和感覺運動控制能力得到提高[22]。軀干是身體活動的基礎，這將為四肢的運動提供支點，有利于上肢和下肢的協調和融合[23]。上肢的運動依賴于軀干核心肌群及肩關節周圍肌群和上肢各肌肉的協調作用，因此近端關節的穩定性是功能性運動的基礎[24]。而將懸吊訓練裝置應用于偏癱上肢，在減重及不穩定的情況下對偏癱上肢的開、閉鏈的主被動訓練，使肩關節周圍肌群的穩定性得到提高，神經肌肉的控制水平和本體感覺也得到提高[25]；同時減少了偏癱上肢的共同運動和聯合反應，強化正確的運動模式[26]，提高肩關節穩定性，減少代償運動的發生，改善偏癱上肢的控制能力，從而提高偏癱患者上肢運動功能。

本研究結果顯示，兩組患者接受4周治療后，CSS、FMA-UE、FTHUE-HK、MBI評分均較組內治療前改善，且試驗組改善較對照組明顯，差異具有統計學意義。提示電針聯合懸吊運動訓練可降低腦卒中患者臨床神經功能缺損程度，明顯改善腦卒中偏癱患者上肢運動功能和日常生活能力。推測原因為兩者均可抑制痙攣模式，強化正確的運動模式，促進分離運動的出現，提高偏癱上肢控制能力。同時兩者均能改善患者的感知覺，提高患者上肢的感覺輸入功能。兩者聯合具有協同作用。

綜上所述，電針聯合懸吊運動訓練可明顯改善腦卒中偏癱患者上肢運動功能和日常生活能力，安全有效，值得推廣。但由于懸吊運動訓練對患者的身體素質及主動性要求較高，有些患者尚不能接受，故不能取代神經發育療法等常規康復治療技術。同時由于本研究存在不足如樣本量較小、觀察周期短、未進一步隨訪等，尚需開展大樣本量、多中心的研究進行驗證。