鏡像療法結合針刺療法對腦卒中患者患側踝背伸能力的療效觀察*

曹克勇，謝文雅，王其勛，張鵬

（華東師范大學附屬蕪湖醫院（蕪湖市二院）康復醫學科，安徽 蕪湖 241000）

嚴重的腦卒中患者可遺留很多功能障礙，如運動功能障礙、認知功能障礙、言語功能障礙、吞咽功能障礙、感覺功能障礙等，而運動功能障礙歷來最受患者和家屬重視，“能行走、走路好看”常常成為患者家屬最主要的康復訴求之一。依據臨床康復經驗，“能行走”和下肢肌力、踝關節活動度、平衡功能有關，而“走路好看”則和踝背伸功能關聯很大[1]。近年來，常用針灸、推拿、西方康復治療手法、電刺激等康復技術來治療腦卒中患者踝背伸無力，但單獨使用某一療法效果卻差強人意。而鏡像療法在治療腦卒中偏癱上肢功能方面取得顯著成效[2-4]，受此啟發，本研究借助鏡像療法可使患者產生的“左右置換錯覺”與針刺療法相結合來治療腦卒中患者踝背伸無力，取得了顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年10月在華東師范大學附屬蕪湖醫院（蕪湖市二院）康復醫學科住院治療的81例腦卒中偏癱患者。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI確診為腦出血或腦梗死，病程在10月內；②年齡30～85歲，單側肢體癱瘓伴同側踝背伸肌力≤2級，踝關節被動活動度正常，且踝背伸AROM≤5°；③意識清，簡易精神狀態檢查（MMSE）評分大于23分，能配合治療；④患側下肢Brunnstrom分期I～Ⅳ期，小腿三頭肌肌張力Ashworth分級≤1+級，坐位平衡≥1級；⑤經醫院倫理委員會批準，并和患者簽署知情同意書。排除標準：①存在視覺和聽覺障礙，無法完成治療指令；②并發嚴重臟器功能障礙及重度感染；③外傷、術后粘連導致的踝關節畸形，或其他影響運動功能的疾病。

入選81例患者采用隨機數字表法分成針刺組（27例）、鏡像組（27例）、綜合組（27例）。各組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型和偏癱側別等一般臨床資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者的一般臨床資料比較（f，±s）

表1 3組患者的一般臨床資料比較（f，±s）

組別針刺組鏡像組綜合組例數27 27 27性別（例）男15 11 14女12 16 13平均年齡（歲）62.37±11.49 63.51±10.40 64.07±10.25平均病程（月）5.37±2.72 5.30±2.73 4.96±2.53卒中類型（例）腦梗死12 14 15腦出血15 13 12偏癱側別（例）右側偏癱13 12 16左側偏癱14 15 11

1.2 治療方法3組患者均在病情穩定后即開始予常規康復手法治療，針刺組在此治療基礎上休息5min后加針刺療法，鏡像組在此治療基礎上休息5min后加鏡像療法，綜合組在此治療基礎上依次給予針刺療法、鏡像療法，每種療法休息間隔時間均為5min。

1.2.1 常規康復手法治療運用Bobath法、PNF技術、Brunnstrom法、Rood技術，以感覺刺激、被動運動、誘發及輔助主動運動為主，包括：①跟腱牽伸：被動踝背伸牽拉小腿三頭肌，緩解跟腱攣縮，對抗小腿三頭肌痙攣；②按摩：治療師用掌根摩擦患側脛前肌，由輕到重，由慢到快，增加脛前肌感覺；③刷擦：快速刷擦脛前肌，刺激感覺恢復；④按壓、叩擊：掐按或叩擊第二至第五趾跖趾關節背側及趾伸肌腱，使足產生反射性背伸。每次30min，每天1次，每周治療5d，共6周。

1.2.2 針刺療法 對患側下肢的足三里、豐隆、懸鐘、太沖、太溪用直徑0.3mm的不銹鋼毫針直刺1～2寸，采用平補平瀉手法，丘虛穴透向照海穴，雙側同時進針1～1.5寸，針刺深度根據患者胖瘦、穴位決定，以局部酸脹為度（俗稱得氣）為準。每次20min，每天1次，每周5d，共6周。

1.2.3 鏡像療法（mirror therapy,MT）患者坐位，在兩腿中間放置一面45cm×45cm鏡子，健側下肢在鏡前，患側下肢在鏡后，鏡子背面與地面呈70°，從鏡中可以看到健足的成像，讓患者雙側踝關節用力同時做背伸動作（即使患足不能主動背伸，患者也要在腦中完成想象性背伸），在治療師的語言提示下，把健足鏡像想象成自己的患足，仿佛是患足在完成踝背伸運動；讓患者反復多次進行踝背伸運動，在運動過程中想象患足已能主動背伸。每次治療時間為20min，每天1次，每周5d，共6周。

1.3 評定方法

1.3.1 脛前肌sEMG測定采用表面肌電測試儀ME6000（廣州三甲醫療信息產業有限公司生產）收集患側脛前肌峰值肌電信號；讓患者在仰臥位時屈髖屈膝位做最大程度踝背伸動作，記錄3次肌電峰值，每次間隔2分鐘，取平均數為最終結果，數值越高說明脛前肌力越好。

1.3.2 踝背伸肌力測定 采用Lovett肌力分級標準，分為0、1、2、3、4、5共6個等級；讓患者在仰臥位屈髖屈膝時用最大力進行踝背伸，連續測量3次，每次間隔2分鐘，取平均數為最終結果，分數越高，說明肌力越好。

1.3.3 踝背伸AROM測定 采用量角器測量踝關節活動弧度，踝背伸正常活動度為0～20°；讓患者仰臥位屈髖屈膝下主動背伸踝關節，連續測量3次，每次間隔2分鐘，取平均數為最終結果，度數越大，說明踝關節AROM越好。

1.3.4 下肢運動功能 采用簡化Fugl-Meyer下肢運動功能量表[6]評估，共17個項目，每項指標分3個等級：2分表示指定動作充分完成；1分表示指定動作部分完成；0分表示指定動作完全不能完成；總分34分，分值越高，功能越好。

1.3.5 所有入選患者均建立研究檔案 由專人負責評定（康復醫師和治療師共同評定），包括治療前、治療6周進行脛前肌sEMG、踝背伸肌力及踝背伸AROM、FMA-L評分測定，并對上述結果進行比較分析。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0版軟件進行統計分析，對所有數據通過Kolmogorov-Smirnov（K-S檢驗）進行正態分布檢驗，所有數據正態分布檢測結果P＞0.05；計量資料以（±s）表示，組內比較均采用兩個獨立樣本t檢驗，組間比較先采用t檢驗進行兩兩比較，3組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者在治療中途無脫落，治療過程中也無不適表現。

治療前3組患者各項評定指標均無顯著性差異（P＞0.05）。治療6周后，3組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評分、FMA-L評分均明顯高于治療前（P＜0.05）；鏡像組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評分、FMA-L評分均高于針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；綜合組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM、FMA-L評分均優于鏡像組、針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。具體數據詳見表2、表3。

表2 3組治療前后脛前肌sEMG、踝背伸肌力比較（±s）

表2 3組治療前后脛前肌sEMG、踝背伸肌力比較（±s）

注：與組內治療前比較，①P＜0.05；第6周鏡像組與針刺組同期比較，②P＜0.05，綜合組與鏡像組、針刺組同期比較，③P＜0.05；治療6周3組間方差分析，P＜0.05。

組別針刺組鏡像組綜合組治療6周治療6周例數27 27 27時間治療前治療6周治療前治療6周治療前治療6周F值P值脛前肌sEMG（μV）47.67±12.07 136.33±34.08①51.41±12.23 158.89±33.25①②50.11±12.45 189.59±39.17①③15.23＜0.05踝背伸肌力（級）0.96±0.65 1.96±0.59①?1.04±0.65 2.62±0.49①②0.96±0.59 3.44±0.64①③44.72＜0.05

表3 3組治療前后踝背伸AROM、FMA-L評分比較（±s）

表3 3組治療前后踝背伸AROM、FMA-L評分比較（±s）

注：與組內治療前比較，①P＜0.05；第6周鏡像組與針刺組同期比較，②P＜0.05，綜合組與鏡像組、針刺組同期比較，③P＜0.05；治療6周3組間方差分析，P＜0.05。

組別針刺組鏡像組綜合組治療6周治療6周例數27 27 27時間治療前治療6周治療前治療6周治療前治療6周F值P值踝背伸AROM（°）2.33±1.88 10.15±2.38①2.44±1.85 12.41±3.19①②2.37±1.60 17.04±3.60①③34.68＜0.05 FMA-L評分13.04±1.37 18.00±2.83①13.11±1.19 21.48±3.74①②12.96±1.32 25.04±4.69①③22.80＜0.05

3 討論

腦卒中患者踝背伸無力是由于中樞神經系統受損，反射性交感神經營養不良、神經血管萎縮，導致小腿脛前肌和外側肌群麻痹、小腿后部肌群痙攣進而引起的一種并發癥[7]。踝背伸無力常常導致足下垂，表現為踝關節不能主動背伸，或背伸能力下降；步行時表現為患側髖關節外旋，下肢高抬，拖拽患足，并把患足向外甩劃半圈，足尖與足前外側和地面接觸，即為劃圈步態。因此，腦卒中患者踝背伸無力嚴重影響步態及行走能力，而患者的步態取決于下肢肌力、平衡功能、踝背伸的能力。針對腦卒中后踝背伸無力導致的足下垂，國內外進行了大量研究[8-13]，常見方法有針灸、肌電生物反饋療法、康復手法訓練、肉毒毒素注射、下肢機器人步態訓練等，實驗研究結果證明均有療效，但患者在行走時并不感到滿意。

本研究在前人研究的基礎上，把簡便、易推廣、療效肯定的鏡像療法和針刺療法結合起來進行研究，取得較好療效。本研究結果顯示：①3組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評分、FMA-L評分均較治療前明顯提高（P＜0.05）；②鏡像組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評分、FMA-L評分均高于同期針刺組（P＜0.05），說明鏡像療法治療腦卒中偏癱患者患側踝背伸無力的療效優于針刺療法；③綜合組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評分、FMA-L評分均優于同期鏡像組、針刺組（P＜0.05），說明鏡像療法聯合針刺療法優于單獨任何一種療法。

踝背伸無力導致的足下垂在中醫學上屬于“經筋病”、“痿病”范疇。《內經》中提出“治痿獨取陽明”，《針灸甲乙經》中提出“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”。針刺具有疏通經絡、活血養經等作用。主穴足三里為足陽明胃經合穴，陽明經多氣多血，主潤宗筋而利機關；豐隆為足陽明經絡穴，氣血匯聚，可治下肢痿痹；肝主筋，筋不得濡養則四肢萎廢或痙攣拘急，故取肝經原穴太沖，平肝潛陽、調暢氣機；太溪、丘墟、照海是局部取穴，起疏通局部氣血的作用；懸鐘為八會穴之髓會，可舒筋活絡、治下肢痿痹。

鏡像療法（mirror therapy,MT）又稱鏡像視覺反饋療（mirror visual feedback,MVF）是基于重復想象力和心理訓練的一種運動表象訓練，早期最初運用在幻肢痛患者疼痛治療中，之后多用于腦卒中后上肢功能及手功能的康復研究；崔微[14]、朱迪[15]等對腦卒中患者偏癱下肢運動功能進行研究，而對腦卒中后踝背伸無力的研究則更少[16]。

目前認為鏡像療法的原理是：①通過不斷的視覺反饋刺激人腦主要運動皮質，影響皮質的電活動及興奮性，促進腦功能重塑，誘發運動功能恢復；通過操作性訓練，增強其感受器，效應器的能力，促進本體感覺的進一步提高，治療前給予病人心理支持、暗示等增加其主動康復的意愿。②大腦神經網絡連接復雜，部分運動神經起源于健側并延伸到患側，受試者在獨立或輔助下進行雙側運動訓練，能廣泛激活運動皮質區，可以易化患側部分運動通路，促進肢體運動功能恢復。

鏡像療法在視覺刺激基礎上應用軀體感覺輸入來輔助運動功能恢復，利用鏡像裝置，將健側肢體活動的畫面復制到患側，患者通過這樣視覺反饋，進行運動觀察，模仿以及再學習。鏡像療法可以通過將患者注意力轉移到患側肢體，增加肢體存在感并結合康復訓練動作，在患側肢體被“治愈”的錯誤圖像刺激下，多次反復訓練。

綜上所述，鏡像療法結合針刺療法是一種簡單、有效的神經康復治療方法，可有效提高腦卒中偏癱患者踝背伸能力、改善踝關節功能，且成本低、操作簡便，值得臨床推廣。但本研究也存在樣本量少、療程短等不足，還需擴大樣本量、延長療程做進一步研究。