溫針灸結(jié)合叢刺法治療皮膚病驗(yàn)案舉隅

周琳瑛，吳限

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

皮膚病是指發(fā)生在人體皮膚、黏膜及皮膚附屬器的疾病。皮膚是人體最大的器官，起衛(wèi)外作用，易受外邪侵襲，發(fā)病率較高、皮損形態(tài)各異且影響因素繁雜，多易發(fā)展成慢性頑癥[1]。針對(duì)不同病因，目前有抗菌、抗病毒、免疫治療等多種治療方法，抗生素、激素類藥物多為臨床常用藥，但存在不良反應(yīng)較多、停藥后復(fù)發(fā)、患者依從性低等弊端。近年來(lái)，針灸作為一種綠色療法，以其快速、安全、有效的特點(diǎn)被越來(lái)越多的皮膚病患者接受。溫針灸是一種將刺法與灸法相結(jié)合發(fā)揮新的刺激作用的特殊療法；叢刺療法以多針刺于腧穴或病變局部，從而增加針刺刺激量為主要治療方式，可以促進(jìn)局部血液流動(dòng)，并有聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈的作用。導(dǎo)師吳限教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第四批全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室負(fù)責(zé)人，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸治療各種疑難雜癥，其認(rèn)為皮膚病的發(fā)生與臟腑失調(diào)關(guān)系密切。筆者跟師學(xué)習(xí)期間，導(dǎo)師從整體出發(fā)，根據(jù)患者病情，辨證配穴，合理選用溫針灸結(jié)合叢刺法調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)及局部血流，治療難治性皮膚病，具有縮短病程、不易復(fù)發(fā)等顯著療效，現(xiàn)分享案例如下。

1 濕疹案

姜某，男，48歲，2020年9月7日因“雙足趾跖部皮膚紅斑丘疹3年，加重伴劇烈瘙癢2周”就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足趾跖部的紅斑、丘疹，伴瘙癢，前往他院皮膚科門診就診，診斷為“急性濕疹”，外用醋酸氟輕松乳膏，癥狀減輕。其后濕疹反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，間斷外用洗劑及乳膏治療。2周前皮疹加重，出現(xiàn)水泡、滲出、糜爛，瘙癢劇烈致影響睡眠，外用洗劑、乳膏及口服藥物未見(jiàn)緩解，欲行針灸治療，故來(lái)我院門診就診?？淘\：精神狀態(tài)尚可，體型偏胖，雙足第2～4足趾及第2～5趾跖關(guān)節(jié)部皮損暗紅（右足皮損程度略重），范圍約4.5cm×5.5cm，周圍附有鱗屑，伴有抓痕及血痂，可見(jiàn)色素沉著，足背散在皮疹（見(jiàn)圖1），瘙癢劇烈，乏力，納少，腹脹腸鳴，睡眠欠佳?；颊咦栽V20余歲時(shí)喜冷飲及油膩食物，現(xiàn)食之易腹瀉，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷為足部濕疹；中醫(yī)診斷為濕瘡（脾虛濕蘊(yùn)證）。治以健脾利濕，給予溫針灸及局部叢刺療法。溫針灸取穴：陰陵泉、豐隆、足三里、血海、天樞、關(guān)元。操作方法：患者取仰臥位，選用安迪牌0.3mm×40mm無(wú)菌針灸針，局部穴位進(jìn)行常規(guī)消毒。（1）溫針灸：陰陵泉、豐隆、足三里、血海、天樞直刺30mm，關(guān)元在排尿后直刺30mm，刺入后行提插捻轉(zhuǎn)手法以求得氣，天樞采用平補(bǔ)平瀉，陰陵泉、足三里、血海、關(guān)元采用補(bǔ)法，豐隆采用瀉法。得氣后在針柄上穿置一段直徑1.2cm、長(zhǎng)2cm的艾卷施灸，為防止?fàn)C傷，可放置薄紙板于施灸部位皮膚上，待艾卷燃盡后去除余灰，留針30min（從針刺得氣開始計(jì)算時(shí)間）。（2）局部叢刺：沿足部破潰邊緣每隔2cm取一針刺點(diǎn)，針尖指向破潰處中央，斜刺進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)得氣，留針30min。每日1次。治療4次后，部分皮損恢復(fù)，瘙癢感明顯減輕，可正常睡眠。治療9次后，左足第4趾跖關(guān)節(jié)部及右足第2趾跖關(guān)節(jié)部各留有直徑小于1.0cm皮損，仍可見(jiàn)部分鱗屑。治療13次后，患者基本痊愈，留有色素沉著（見(jiàn)圖2），囑患者節(jié)飲食，注意休息。電話隨訪3月未復(fù)發(fā)。2021年6月因偏頭痛再次前往門診求治，訴濕疹未再發(fā)作。

圖2 濕疹治療后

按語(yǔ)：濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的過(guò)敏性炎癥性皮膚疾患，以多形性皮損、對(duì)稱發(fā)生、瘙癢劇烈為主要臨床表現(xiàn)[2]。該病發(fā)病率較高，病因尚未明確，且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬“濕瘡”范圍，而發(fā)病部位不同又名稱各異，《諸病源候論》將手足部濕疹稱為“瘑瘡”。對(duì)于濕瘡病因病機(jī)的分析，不同醫(yī)家的見(jiàn)解雖有不同，例如《諸病源候論》記載：“瘑瘡者，由肌膚虛，風(fēng)濕之氣折于血?dú)?，結(jié)聚所生?！薄队卓聘耪摗酚涊d：“四肢身體面部等處，生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象?！钡嗾J(rèn)為濕瘡由內(nèi)外合邪發(fā)病，內(nèi)多責(zé)之于稟賦不足或后天失養(yǎng)，外多注重于風(fēng)、濕、熱之邪，并以濕邪為最。

該患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，日久脾失健運(yùn)，無(wú)以運(yùn)濕，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，濕性重濁、下趨，郁結(jié)于肌腠，發(fā)為足部濕瘡。濕性重濁粘膩，故該病多纏綿難愈；脾主運(yùn)化、主升清，在體為肉、主四肢，脾虛濕困故出現(xiàn)乏力、納少、腸鳴等癥狀，且舌淡胖、苔白膩、脈濡滑均符合脾虛濕蘊(yùn)證的表現(xiàn)，四診合參，診斷為濕瘡病，脾虛濕蘊(yùn)證。治以健脾祛濕止癢，針刺取穴以足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)為主。此患者內(nèi)因責(zé)之于脾虛，取脾經(jīng)治其本；外邪以濕邪為主，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，取之可養(yǎng)氣養(yǎng)血，氣血充則助濕行。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，是經(jīng)氣深入進(jìn)而匯合于脾的部位，且五行屬水，正如《針灸大成》所載“太白宣通于氣沖，陰陵開通于水道”，陰陵泉可以治療脾失健運(yùn)所致的多種水濕之證，為臨床祛濕常用穴；豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)脾胃兩經(jīng)，為祛痰要穴，陰陵泉、豐隆穴同取可治療痰濕諸癥。足三里為胃經(jīng)合穴，下合穴，為補(bǔ)虛要穴，可補(bǔ)益氣血，固護(hù)正氣。徐世珍[3]通過(guò)代謝組學(xué)研究方法，發(fā)現(xiàn)針刺足三里組代謝組學(xué)變化明顯，提出針刺足三里對(duì)人體整體調(diào)整作用較強(qiáng)，具有調(diào)節(jié)人體的生理功能，改善病理狀態(tài)的作用。血海屬足太陰脾經(jīng)，具有健脾祛濕、活血止癢等作用；唐春蕾等[4]針刺足三里、血海兩穴治療皮膚病取得顯著療效。天樞橫平臍中，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，是其經(jīng)氣所發(fā)之處，又為大腸經(jīng)募穴，具有樞轉(zhuǎn)氣機(jī)的作用，可通調(diào)水道、健脾和胃。又根據(jù)“針必取三里，灸必加關(guān)元”[5]之說(shuō)，取人體強(qiáng)壯要穴之關(guān)元穴，共同發(fā)揮充養(yǎng)先天，培補(bǔ)后天之功效。諸穴合用，共奏健脾祛濕之功，去其濕邪，強(qiáng)其體制，故濕疹痊愈且不易復(fù)發(fā)。

2 帶狀皰疹案

曹某，女，62歲，2021年5月6日因“右側(cè)腋下及胸背部疼痛17天，水皰15天”就診?；颊邚?021年3月初其母罹病臥床后一直照顧母親，多日不得安眠，17天前出現(xiàn)右側(cè)腋下及胸背部的陣發(fā)性刺痛，自訴在變換體位時(shí)發(fā)作，疼痛難忍，誤認(rèn)為“急性扭傷”，自行外用膏藥及口服止痛藥物，疼痛稍緩解后再次呈現(xiàn)陣發(fā)性加重，15天前疼痛部位皮膚出現(xiàn)成簇水皰，伴有惡心及嘔吐癥狀，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，以“帶狀皰疹”收治入院。給予抗病毒、止痛、消炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療（具體用藥及計(jì)量不詳）2周，癥狀減輕后出院，現(xiàn)口服阿昔洛韋片、洛索洛芬納片，欲求針灸治療，前往我科門診就診。刻診：神志清楚，精神欠佳，右側(cè)腋下及胸背部大部分結(jié)痂皰疹及小部分散在水皰，右側(cè)肩胛處有一2.5cm×3.0cm潰面，刺痛拒按，入夜尤甚，乏力懶言，納少，陣發(fā)性頭暈，睡眠欠佳，二便正常。舌淡紫，舌邊散在瘀點(diǎn)，脈澀。既往高血壓病史5年，現(xiàn)口服纈沙坦氨氯地平（80mg:5mg）1片，日1次，血壓控制良好。西醫(yī)診斷為帶狀皰疹，中醫(yī)診斷為蛇串瘡（氣虛血瘀證）。治以益氣活血、化瘀止痛，給予溫針灸及局部叢刺療法。溫針灸取穴：足三里、血海、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、氣海、關(guān)元。操作方法：患者取仰臥位，選用安迪牌0.3mm×40mm無(wú)菌針灸針，將局部穴位進(jìn)行常規(guī)消毒。（1）溫針灸：陽(yáng)陵泉直刺30mm、內(nèi)關(guān)直刺20mm，采用補(bǔ)法，余穴及溫灸操作同濕疹案。（2）局部叢刺：沿疼痛邊緣每隔2cm取一針刺點(diǎn)，針尖指向疼痛處，斜刺進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)得氣，留針30min。每日1次。治療3次后，可見(jiàn)部分色素沉著及結(jié)痂水皰，未見(jiàn)新發(fā)水皰，仍疼痛。治療11次后，可見(jiàn)大部分色素沉著及部分結(jié)痂水皰，疼痛明顯減輕，夜間仍疼痛，不影響睡眠。治療18次后，患者疼痛癥狀消失，留有部分色素沉著，囑患者暢情志，注意休息。電話隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒通過(guò)呼吸道黏膜進(jìn)入人體后，經(jīng)過(guò)再激活和復(fù)制而發(fā)病，以單側(cè)分布的帶狀成簇水皰和明顯的神經(jīng)痛為常見(jiàn)臨床癥狀的病毒性皮膚病[6-7]。高齡、女性、免疫力低下為易患因素，帶狀皰疹后神經(jīng)痛為最常見(jiàn)并發(fā)癥，且年齡越大疼痛越劇烈[7]。西醫(yī)治療目前圍繞抗病毒、止痛、消炎、縮短病程及預(yù)防感染，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛進(jìn)行，臨床癥狀?？煽焖倬徑?，但難以取得較滿意遠(yuǎn)期療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“蛇串瘡”、“纏腰火丹”范疇，首見(jiàn)于《諸病源候論》，曰：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑?，狀如甑帶，因以為名?！北静〕跗诙嗾J(rèn)為濕熱火毒為患，后期以正虛血瘀為主。

該患者屬老年女性，臟腑功能活動(dòng)生理性衰弱，又照顧母親多日，勞倦損耗氣血致氣虛，氣虛衛(wèi)外之力不足，肌表易受外邪侵襲而發(fā)為皰疹，元?dú)獠蛔?，推?dòng)功能失司，清陽(yáng)不升，故陣發(fā)性頭暈，氣虛影響臟腑功能則乏力懶言、納少；氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故刺痛拒按，舌淡紫，舌邊散在瘀點(diǎn)，脈澀符合氣虛血瘀證的表現(xiàn)，雖不屬于《蛇串瘡中醫(yī)診療指南（2014年修訂版）》[8]中任一證型，但導(dǎo)師認(rèn)為臨床辨證應(yīng)以患者癥狀體征為主，故診斷為蛇串瘡，氣虛血瘀證。治以益氣養(yǎng)血，積極預(yù)防后遺神經(jīng)痛?；颊咭杂覀?cè)脅肋疼痛為主，屬少陽(yáng)經(jīng)循行所過(guò)，取陽(yáng)陵泉穴即疏利少陽(yáng)、通調(diào)氣血、止脅痛，又籍膽氣升降而升浮脾胃?！夺樉拇蟪伞吩唬骸皟?nèi)關(guān)：主氣塊，及脅痛，勞熱，瘧疾，心胸痛。”取心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)穴調(diào)控心神、調(diào)達(dá)氣機(jī)、調(diào)和血脈，以達(dá)到通瘀止痛、防治神經(jīng)痛的作用。取足三里、血海穴補(bǔ)益氣血、活血止痛，氣海、關(guān)元穴培補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)虛固經(jīng)。諸穴合用，共奏益氣養(yǎng)血、通瘀止痛之功。

3 慢性寒冷性蕁麻疹

王某，女，37歲，2020年11月9日因“全身散在風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作4年余，再發(fā)2周”就診?；颊咦栽V在2016年秋冒雨騎車后，全身泛發(fā)大小不等風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢，約1h左右消退，未予重視。此后風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，多在遇冷及勞累后出現(xiàn)或加重，曾前往他院皮膚科診治，診斷為“慢性蕁麻疹”，間斷口服依巴斯汀片、氯雷他定片、復(fù)合維生素片及湯藥，外用地奈德乳膏，癥狀控制尚可。2周前患者雙手及前臂出現(xiàn)淡紅色風(fēng)團(tuán)，顏面部輕度浮腫等癥狀，口服藥物緩解后再次復(fù)發(fā)，未見(jiàn)明顯改善。該患者曾因不寐求治于導(dǎo)師，療效較好，現(xiàn)為求針灸治療，來(lái)我院門診就診?？滔掳Y：雙手、前臂、頸部、足踝部淡紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢不劇，面色淡白，腹瀉（日3～4次），四肢不溫，時(shí)有疲憊感，飲食睡眠可，小便調(diào)，月經(jīng)后期量少，經(jīng)后腹痛。舌淡苔白，脈沉細(xì)。皮膚劃痕試驗(yàn)（-），冰塊試驗(yàn)（+）。西醫(yī)診斷為慢性寒冷性蕁麻疹，中醫(yī)診斷為癮疹（血虛寒厥證）。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫陽(yáng)散寒，給予溫針灸及百會(huì)穴叢刺療法。溫針灸取穴：足三里、血海、三陰交、風(fēng)市、關(guān)元。操作方法：患者取仰臥位，選用安迪牌0.3×40mm無(wú)菌針灸針，將局部穴位進(jìn)行常規(guī)消毒。（1）溫針灸：三陰交、風(fēng)市直刺30mm，三陰交采用補(bǔ)法，風(fēng)市采用瀉法，余穴及溫灸操作同濕疹案；（2）百會(huì)穴叢刺：針刺百會(huì)穴，針尖順督脈循行方向刺入30mm，再以百會(huì)為中心，1cm為間隔，在其左右各刺2針，進(jìn)針?lè)较蚣吧疃韧贂?huì)穴，捻轉(zhuǎn)得氣，留針30min，每日1次。治療2次后，頸部風(fēng)團(tuán)未再發(fā)。治療8次后，全身風(fēng)團(tuán)消失，偶有腹瀉，去曲池、風(fēng)市繼續(xù)治療。治療16次后，患者自訴疲憊感明顯減輕，腹瀉癥狀基本痊愈，月經(jīng)來(lái)潮故停止治療，囑患者避風(fēng)寒，避免食用刺激性及魚蝦等高蛋白食物，暢情志，注意休息。電話隨訪3月未復(fù)發(fā)，月經(jīng)后期量仍少，但經(jīng)后腹痛程度減輕。

按語(yǔ)：寒冷性蕁麻疹又稱冷接觸性蕁麻疹，以遇冷風(fēng)、冷水、冷空氣后，接觸部分出現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢為主要表現(xiàn)，屬于蕁麻疹的一種特殊類型，多發(fā)展成慢性，目前西醫(yī)一線治療首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“癮疹”范疇，《證治準(zhǔn)繩》曰：“由邪氣客于皮膚，復(fù)遇風(fēng)寒相搏，則為癮疹?！薄锻饪普凇诽岢觯骸爸T疽白隱者，乃氣血虛寒，凝滯所致?！备鞔t(yī)家多認(rèn)為內(nèi)因稟賦不耐，外受風(fēng)寒之邪，搏結(jié)于肌膚成疹。

該患者于冒雨后風(fēng)團(tuán)發(fā)作，色淡紅且瘙癢不重，可自行消退，符合癮疹表現(xiàn)；并具有面色淡白，時(shí)有疲憊感，經(jīng)后腹痛等明顯血虛表現(xiàn)?；颊咚伢w血虛，外受寒邪，血脈運(yùn)行不暢，寒邪凝于四末則手足不溫，且舌脈等符合血虛寒厥表現(xiàn)。四診合參，診斷為癮疹，血虛寒厥證，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫陽(yáng)散寒。三陰交穴為足太陰、少陰、厥陰之會(huì)，可通過(guò)足三陰經(jīng)與任脈、督脈、沖脈相通，取之可健脾疏肝、調(diào)和氣血；取風(fēng)市穴疏散外寒；取足三里、血海穴補(bǔ)益氣血、活血止癢，關(guān)元穴培補(bǔ)元?dú)?、固本衛(wèi)外。百會(huì)穴為諸陽(yáng)之會(huì)，為諸經(jīng)交會(huì)之所，具有很強(qiáng)的祛風(fēng)宣陽(yáng)作用，叢刺百會(huì)穴可以加強(qiáng)與各經(jīng)絡(luò)臟腑的聯(lián)系，加強(qiáng)氣血流動(dòng)。溫針灸與百會(huì)穴叢刺療法配合使用，使氣血調(diào)和，陽(yáng)復(fù)寒祛，癮疹自愈。

4 體會(huì)

正如《千金翼方》所云：“凡病皆由氣血壅滯，不得宣通；針以開導(dǎo)之，灸以溫通之?！睖蒯樉氖且环N將針刺通經(jīng)脈、調(diào)氣血作用與和艾灸溫通、溫補(bǔ)等作用有機(jī)結(jié)合在一起，將艾火的溫度通過(guò)針體傳至體內(nèi)，共同發(fā)揮行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)、祛濕逐寒等作用的特殊療法。叢刺療法又稱五瓣梅花刺法，可分圍刺法和群刺法兩種，多通過(guò)多針集中刺向某一特殊部位治療病癥，具有激發(fā)經(jīng)氣、疏通局部氣血、加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系等作用。“有諸內(nèi)者，必形諸外”[10]，導(dǎo)師在臨床治療皮膚病時(shí)，不局限于皮膚的外在表現(xiàn)，而是從整體出發(fā)，辨證論治，重視臟腑機(jī)能的調(diào)整。認(rèn)為脾胃作為后天之本，具有腐熟水谷、運(yùn)化精微等重要作用，為氣血生化之源。脾胃虛弱則元?dú)庖嗵?，虛邪賊風(fēng)易受之。脾氣主升，胃氣主降，為氣機(jī)升降的樞紐，若脾胃虛弱則升清降濁功能失調(diào)，機(jī)體氣血陰陽(yáng)失衡、水濕停滯。強(qiáng)調(diào)從脾胃論治的重要性，調(diào)和其氣血陰陽(yáng)。在取穴上多選用足三里、血海、關(guān)元；并從患者體質(zhì)出發(fā)，觀其脈證，合理運(yùn)用溫針灸與叢刺相結(jié)合的療法，使氣血調(diào)，陰陽(yáng)和，病自愈。