女性原發性骨質疏松癥與中醫肝脾虧虛的關聯分析

蔣紅 柴昊 郭瀾 謝麗華 葛繼榮*

1. 福建中醫藥大學，福建 福州 350122； 2. 福建省中醫藥科學院骨質疏松證候基因組學重點研究室，福建 福州 350003

流行病學調查顯示，我國50歲以上女性骨質疏松患病率為32.1 %[1]，其已成為身心健康的疾病之一。絕經后和老年性骨質疏松癥均屬于POP，該病在傳統醫學中屬“骨枯”、“骨痿”、“骨痹”等范疇，其根本病機是腎精虧虛[2]，受五臟中肝、脾的影響。中醫理論“肝腎同源”、“腎生骨髓，髓生肝”；“腎為先天之本”，腎精滋養骨髓，“脾為后天之本”，脾主水谷精微以充養腎精[3]，肝脾虧虛與腎精虧虛聯系緊密。以往研究表明腎虛是主要病理基礎，肝腎陰虛、脾腎陽虛是POP的主要證型[4-6]，但單臟肝脾虛證在女性POP中的影響還未有大樣本臨床數據的分析，故觀察肝脾單臟虛證在女性POP中是如何變化的是本文研究創新之一；其次，本研究主要是在福州地區以絕經后及老年婦女為研究對象的大樣本量的臨床研究，探討單臟肝虛、脾虛與女性POP的關聯。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2021年5月在福建省中醫藥科學院門診部接受問卷調查并檢測骨密度的女性3 350例。

1.2 診斷標準

骨質疏松癥診斷依據《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[7]，判斷骨密度值T≤-2.5即為骨質疏松癥。中醫虛癥診斷標準參考《中醫虛證辨證參考標準》[8]，肝虛證診斷具備以下3項及以上：①頭暈目眩；②雙目干澀；③急躁易怒或抑郁喜嘆息；④肢體麻木。脾虛證診斷具備以下3項及以上：①大便溏泄；②食后腹脹、喜按；③面色萎黃；④食欲減退；⑤肌瘦無力。肝脾俱虛證為同時具備肝虛和脾虛。

1.3 納入標準

①知情同意；②為絕經后婦女，年齡在41～90歲范圍內；③符合上述診斷標準。

1.4 排除標準

①不符合上述納入標準；②患有甲狀旁腺功能亢進、類風濕關節炎、多發性骨髓瘤、骨軟化癥者；③為繼發性骨質疏松癥者；④有晚期畸形、殘廢、喪失勞動力者；⑤有心腦血管、肝、腎及造血系統等合并性嚴重原發性疾病者；⑥精神病或老年癡呆患者。

1.5 方法

1.5.1調查方法：通過一般資料及中醫證候辨證相關問題自制問卷，由團隊具有執業醫師證的醫生對受試者進行提問，并認真記錄填寫到已統一制作的表格中。由具有副高及以上職稱的醫生進行舌象、脈象的望診和切診，并做好記錄。骨密度檢測采用美國Hologic Discovery W型雙能X線(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)骨密度分析儀(最大變異系數為1.0 %)[9]，檢測及記錄腰椎整體及左側髖部區域的骨密度及T值。

1.5.2研究方法：采用回顧性隊列研究方法，對近15年收集的問卷進行回顧分析。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

接受調查問卷3 350例，經篩選，排除不符合標準658例，納入絕經后婦女受試者2 692例，其中，骨質正常受試者1 758例，骨質疏松癥受試者934例。具體分析結果如表1所示。

表1 一般資料Table 1 General information

2.2 女性POP的影響因素相關性分析

探討POP與其他因素的聯系，通過描述統計，結果顯示女性POP與受試者年齡、BMI相關(P<0.05)，女性POP與脾虛、肝脾俱虛存在相關性(P<0.05)。其中，女性POP與年齡、脾虛為正相關，與BMI為負相關，肝虛在兩組間差異無統計學意義。具體分析結果如表2所示。

表2 女性POP的影響因素相關性分析

2.3 女性POP肝、脾虛及肝脾俱虛證發生率

根據中醫虛證辨證標準，采用R×C表，肝虛在絕經后及老年婦女中的發生率高于脾虛及肝脾俱虛，POP肝虛人數百分比低于無POP婦女的肝虛人數百分比，兩組之間差異不存在統計學意義(P=0.647>0.05)。POP組女性脾虛、肝脾俱虛所占百分比高于無POP組女性人數百分比，脾虛、肝脾俱虛P值分別為0.007、0.031(P<0.05)。具體分析結果如表3所示。

表3 女性POP肝、脾虛及肝脾俱虛證發生率比較[n(%)]

2.4 不同年齡段肝虛、脾虛及肝脾俱虛證的發生率

將年齡分為4組，分別為41～50歲、51～60歲、61～70歲、71～90歲年齡段，以R×C表統計資料，設計檢驗，肝虛證P=0.203>0.05，肝脾俱虛證P=0.081>0.05，脾虛證P=0.022<0.05。隨著年齡的增長，脾虛在不同階段的差異具有統計學意義。不同年齡段虛證發生情況如圖1所示。

圖1 女性受試者的肝脾虛證情況Fig.1 Liver and spleen deficiency syndrome of female subjects

2.5 女性POP的回歸分析

影響因素年齡、BMI、肝虛、脾虛、肝脾俱虛分別置于二分類Logistic回歸方程中，年齡、BMI、脾虛、肝脾俱虛均存在邏輯回歸關系，由于肝脾俱虛已非單因素影響，故選取年齡、BMI、脾虛進行二分類Logistic回歸，結果顯示P<0.05。脾虛、年齡的Exp(B)>1，BMI的Exp(B)<1，認為年齡、脾虛是女性POP發病的危險因素，而BMI一定程度上為保護因素。具體分析結果如表4所示。

表4 女性POP與年齡、BMI、脾虛證之間的回歸分析

3 討論

腎虛是POP的根本病機，肝、脾功能與POP密切相關。根據《2020版中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識》和《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》所述[7,10]，POP發病受到年齡、體質、情志、飲食起居、勞逸等的影響，主要病機包括腎精虧虛、肝郁血虛、脾胃虛弱、血瘀氣滯4種，故其基本治法為補腎益精、疏肝養血、健脾益氣、活血祛瘀，隨證進行處方中藥的加減。

“腎主骨，肝主筋，脾主肌肉”是將腎肝脾三臟聯系在一起的中醫理論基礎，筋骨肉之間不可分割，共同組成人體的支持框架[11]。脾為后天之本，主運化水谷精微，滋養腎精。房謀昊等[12]以“治痿獨取陽明”論述絕經后骨質疏松癥的病因病機；肖菲[13]通過肌力的研究，探討脾腎相關與骨質疏松癥；李盛華、于海洋等[14-15]通過分析腸道微生物菌群及免疫功能，探討與骨質疏松癥之間的聯系，證實脾與骨質疏松癥的關系密切，許亞培[16]研究表明脾虛程度越重，骨量丟失越多，其能促進骨質疏松的發生發展，與本文脾虛是女性POP發病的危險因素結論一致。結果支持女性POP與脾虛密切相關。

肝腎陰虛是POP的主要證型已為共識，絕經后骨質疏松癥回顧性研究中中醫證型分布規律發現骨量流失人群中，腎虛證是首要原因，其次主要合并有肝腎陰虛及脾虛癥狀[17]；基于數據挖掘，笪巍偉等[18]發現女性骨量減少患者與肝腎陰虛的關聯性強；絕經后骨質疏松癥以腎虛和肝虛多見[19]。本文肝虛證在絕經后及老年婦女中發生率高，但在兩組中差異無統計學意義，POP組的肝虛發生率并未高于無POP組，與以往研究結果略有區別。肝虛是POP的病機之一，POP好發于絕經后婦女，圍絕經期婦女是易發骨量減少的危險人群，圍絕經期持續時長1～10年不等[20]，靳嶺[21]對于女性更年期綜合征研究表明圍絕經期主要證型是肝虛，是否表明肝虛可能已成為絕經后女性的病理狀態。郭艷等[22]發現圍絕經期女性中醫證型出現頻次較高的是腎陰虛、肝氣郁結；楊丹等[23]發現圍絕經期綜合征女性發病率較高的證型有腎虛證、肝郁證；黃啟祥等[24]表明潮汕地區圍絕經期綜合征婦女主要證型為腎陰虛，其次為脾虛，兼證中肝氣郁結為常見證型。圍絕經期常出現頭暈、失眠、高血壓、抑郁等，主要與肝主疏泄及肝藏血有關，上述研究表明圍絕經期肝郁為常見證，肝失疏泄導致肝氣郁結或肝陽上亢，“肝體陰而用陽”，肝用陽過多常使肝陰不足，則導致肝虛；肝虛無以推動氣的運行而致肝氣郁滯，肝郁-肝虛-肝氣郁滯-肝郁循環。肝虛證以年齡分組可發現絕經后前期的發生占比高于絕經后中后期，與隨訪絕經后骨質疏松癥患者前3年的肝虛變化具有差異性，3年之后統計學分析無意義的結果一致[25]。肝虛證以絕經后年齡為階段分組在前期差異具有統計學意義，以是否患POP分組則差異無統計學意義，可能表明肝虛與絕經狀態聯系更加密切，而POP發生于絕經后期間，故肝虛是女性POP的主要證型之一；肝虛在絕經前正常女性與絕經后正常女性之間是否存在顯著性差異還未發現有文獻報道，故本文推測肝虛發生率并不會隨著絕經后婦女骨量丟失而逐漸增加，其為絕經后婦女的病理狀態，與女性POP患者密切相關。此為本文研究的一個特征。

綜上，本研究通過分析肝虛、脾虛及肝脾俱虛證與女性POP的相關性，脾虛是女性POP發病的危險因素，肝虛在絕經后及老年婦女的發生率高，在無POP與POP兩組之間雖肝虛差異無統計學意義，但不可否認肝虛是絕經后女性的病理狀態，而女性POP發生于絕經后婦女，女性POP與肝虛的發生密切相關，肝虛是否會隨著絕經后婦女骨量丟失而更加明顯還需進一步的研究探討。其次，本研究是在福州地區采集的絕經后及老年婦女的基本臨床資料，未結合多中心樣本分析，存在一定局限性，可考慮以后多中心合作采集臨床資料以探討女性POP與肝脾虧虛的關系，結合中醫基礎理論為臨床治療提供依據。