不同腎替代治療下患者營養不良與生命質量的相關性研究

李家青，劉 青，周 竹，楊 晴，袁敦祿，李 青

(昆明醫科大學第一附屬醫院 腎臟內科 云南省慢性腎病臨床醫學研究中心，云南 昆明 650031)

尿毒癥是由各種原發性或繼發性腎臟疾病引起的最嚴重的腎功能衰竭階段，是一個全球性的公共衛生問題[1]。中國慢性腎臟疾病的患病率為10.8%，已有超過300萬慢性腎臟病患者進展到尿毒癥[2]。腎替代治療(renal replacement therapy，RRT)是目前治療尿毒癥最有效的方法，常見的腎替代方式包括血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和腎移植(renal transplantation，RT)[3]。腎替代治療可減輕尿毒癥患者的癥狀，延長壽命。盡管在治療尿毒癥方面已經取得了進展，但患者的臨床結局仍不理想[4]。患者常伴隨營養不良，影響其生命質量、住院率和死亡率。因此，本研究通過修正的主觀整體定量評估(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)評價3種腎替代治療方式下的尿毒癥患者的營養狀況，探討不同腎替代治療方式下的營養狀況與生命質量之間的相關性，從而為尿毒癥患者的慢性疾病管理和治療提供依據，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年1-7月云南省昆明市、普洱市2家三甲醫院中進行腎替代治療的尿毒癥患者，接受HD、PD和RT的患者基于年齡、并發癥和治療時間按1∶1∶1配對，共獲取168個樣本。納入標準：(1)腎小球濾過率(GFR)<15 mL/min(1.73 m2)；(2)RRT治療3個月以上；(3)年齡≥18歲；(4)愿意接受問卷和體檢評估。排除標準：神志不清、惡性腫瘤、近期大手術、不愿配合的患者。該研究經本院醫學倫理會審批，所有參與者知情并簽署知情同意書。HD、PD和RT 3種腎替代治療的診斷依據ICD-10，治療依據《中國腎臟病臨床診療指南》。有部分病例采用HD+PD雙重透析模式，為避免HD和PD的相互影響，我們排除了這些病例。

1.2 評估標準

1.2.1 MQSGA是一種廣泛用于營養狀況評估的無創評分量表

包括七個方面：在過去6個月內體重變化、飲食攝入量、胃腸癥狀、生理功能狀態、透析并發癥、皮下脂肪減少、肌肉消耗。每個方面的得分從1分(正常)到5分(嚴重)，總分從7-35分，得分越低說明營養狀況越好。

營養正常：總分不超過10分；輕中度營養不良：11～20分；嚴重營養不良：21～35分。

1.2.2 健康調查簡表(the mddical outcomes study-short-from-36-item healthy survey，SF-36)

主要包括2個方面：心理健康總評(mental component summary，MCS)和軀體健康總評(physical health score，PHS)。從生理機能(physiological function，PF)、一般健康(general health，GH)、生理職能(role physical，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、情緒狀態(emotional state，ES)、情感職能(role emotional，RE)、社會功能(social function，Socf)和精力(Energy)8個方面評分[5]。根據SF-36量表的評分規則，將原始評分進行轉換，然后計算各個領域的分支評分和最終評分。分數范圍為0～100，得分越高，生命質量越好[6]。所有患者都被要求在研究人員的指導或協助下完成調查問卷。

1.3 統計分析

采用SPSS23.0軟件進行分析，計數資料以百分比表示，不同組間比較采用卡方檢驗，方差分析比較生命質量等計量資料的組成部分，采用線性回歸分析生命質量的影響因素。

2 結果

2.1 調查人群基本情況

入組樣本共168例，其中男性102例，女性66例。MQSGA評分為7～27分，患者平均得分為11.6±3.6分，總的營養不良患病141例(83.9%)，其中輕至中度營養不良120例(71.4%)，重度營養不良21例(12.5%)；HD、PD和RT患者營養不良的患病率分別為91.1%、94.6%和66.1%，RT組的受教育程度和收入最高(P<0.01)，見表1。

表1 研究人群的人口學特征 [n(%)]

2.2 不同營養狀況下尿毒癥患者生命質量比較

3組營養狀態下在SF-36總分、MCS、PHS和各分支的組間比較，重度營養不良組得分均最低，輕中度營養不良組得分均低于營養正常組，存在顯著統計學差異(P<0.001)，見表2。

2.3 3種RRT患者的生命質量比較

比較HD、PD和RT 3組SF-36總評分、MCS總分、PHS總分和各分支得分，發現RT組在總評分和各分支得分均高于HD組和PD組，均存在顯著性差異(P<0.001)，見表3。

表2 不同營養狀態下的生命質量評分比較

表3 3種腎替代治療患者的生命質量評分比較

2.4 影響生命質量的因素

本研究分別以尿毒癥患者的PHS和MCS作為應變量，以年齡、治療時間(月)、有無并發癥(0-無，1-有)、有無保險(0-無保險，1-有保險)、有無工作(0-無工作，1-有工作)、營養評估等級(0-重度營養不良，1-輕中度營養不良，2-營養正常)、是否腎移植(0-RT，1-HD/PD)作為自變量進行多元線性回歸分析，見表4。

結果顯示影響患者PHS評分的影響因素包括有并發癥(B=-4.79，P=0.04)，營養狀況(B=5.74，P<0.01)，年齡(B=-0.45，P<0.001)，采用腎移植(B=19.67，P<0.001)。其中，PHS評分與年齡、并發癥發生呈負相關，提示患者年齡越大、發生并發癥，則其生理相關生命質量越差；PHS評分與營養評估等級、采用腎移植呈正相關，即營養狀況越好，選擇腎移植的治療方式，則患者生理相關生命質量越好。同時，影響MCS評分的因素包括有無工作(B=10.7，P=0.024)，營養狀況(B=10.01，P<0.01)，采用腎移植(B=28.47，P<0.001)。其中，MCS評分與有工作、營養狀況、采取腎移植呈正相關，提示患者有工作、營養水平越好、采取腎移植的腎替代治療方式，則其心理相關生命質量越好。

表4 尿毒癥患者生命質量的相關影響因素

3 討論

在本研究中，腎移植組在受教育程度、經濟收入方面均為最高。腎移植不僅需要合適的供體腎臟，而且需要支付昂貴的手術及長期免疫抑制劑費用，因此社會經濟狀況是尿毒癥患者治療方式選擇中一個重要的考慮因素[7]。

隨著醫學的進步，尿毒癥患者腎替代治療后生存期延長，但是營養不良的發生率偏高，蛋白質-能量消耗(protein energy wasting，PEW)指慢性病患者因為代謝紊亂，體內能量和蛋白質儲存減少的狀態，常見于尿毒癥患者[8]。目前缺乏針對尿毒癥患者專有的營養狀態篩查工具[9]。MQSGA是一種簡便、廉價、無創的營養水平評估工具[11]。本研究使用MQSGA評估尿毒癥患者的營養狀況，發現尿毒癥患者營養不良率高達83.9%，其中腎移植組的營養不良率最低，腹透組最高。腹透患者大量蛋白質丟失、菌群失調等都可能加重營養不良[10]，應定期監測患者的營養狀況。

研究表明，營養不良是尿毒癥常見并發癥之一，與預后密切相關[12]。本研究發現，尿毒癥合并營養不良組幾乎在生命質量所有領域都低于營養正常組。因尿毒癥患者常伴有惡心、嘔吐等癥狀，影響營養攝入，同時慢性炎癥、飲食磷限制、氨基酸丟失、酸中毒、礦物質和骨骼疾病等也會引起營養消耗[13]。腎移植患者的整體營養狀況和生命質量均優于血透和腹透患者，與之前的研究一致[14]。本研究中多因素分析表明，尿毒癥患者營養不良是PHS和MCS方面生命質量下降的獨立因素，營養不良越嚴重，生命質量越差。應定期進行營養篩查，糾正營養不良可以有效改善生命質量。

4 結論

本研究結果表明，營養不良與尿毒癥患者的生命質量密切相關，特別是血透或腹透的尿毒癥患者，嚴重的營養不良會降低其生命質量，定期營養狀況評估應是終末期腎病治療方案的重要組成部分，需針對營養不良采取嚴格的預防和控制策略，從而改善尿毒癥患者生命質量。